NEJM：酒精戒断性震颤谵妄的识别和治疗
2014-11-30 MedSci MedSci原创
轻型和中型酒精戒断反应 酒精像苯二氮卓类、巴比妥类、以及其他有类似作用的药物一样，属于中枢神经系统抑制剂，酒精能快速增加脑内GABA的释放，并同时增强GABA A型受体的活性，抑制了突出后NMDA谷氨酸受体活性。多次暴露后，脑通过受体和相关蛋白的改变适应了酒精的这种长期作用。脑适应导致了抑制效应的下调，需要更多的酒精来实现先前的效果。随后的血液酒精浓度一旦下降，戒断症状就表现出来了，比如：失
轻型和中型酒精戒断反应
酒精像苯二氮卓类、巴比妥类、以及其他有类似作用的药物一样，属于中枢神经系统抑制剂，酒精能快速增加脑内GABA的释放，并同时增强GABA A型受体的活性，抑制了突出后NMDA谷氨酸受体活性。多次暴露后，脑通过受体和相关蛋白的改变适应了酒精的这种长期作用。脑适应导致了抑制效应的下调，需要更多的酒精来实现先前的效果。随后的血液酒精浓度一旦下降，戒断症状就表现出来了，比如：失眠，焦虑，心率加快，呼吸急促，体温、血压升高，手震颤。由于乙醇的短期作用，阶段症状常常开始于在血液乙醇水平下降后的八小时以内，高峰期约在72小时，症状显著减轻一般发生在戒酒后的第5-7天。
表1酒精戒断反应临床评分标准
严密监测酒精戒断综合症的发生时程和症状的严重程度有助于制定最有效的治疗方案。表1展示了为临床医师广泛使用的戒断综合症的分级评分工具（CIWA-Ar评分），CIWA-Ar总分范围是0-67，得分低于8分为轻度戒断症状，通常不需要药物治疗。得分在8-15分表明中度戒断症状，使用中等剂量苯二氮卓类药物对这类人群往往有效。评分高于15为重度，需要进行严密监测以防止戒断性惊厥、谵妄的发生。
戒断性震颤谵妄
酒精戒断性震颤谵妄的诊断标准正如表2所列：酒精戒断+谵妄发作（快速出现意识和认知的波动性紊乱，有时伴幻觉）。由于临床医师对诊断标准的遵循不一致，酒精戒断性震颤谵妄的患病率，患病比率还受不同的就诊方式影响，如被门诊患者、普通科室（非精神医学科）、重症监护（ICU）接收，显著影响戒断性谵妄的流行病学统计。大多数研究估计存在有酒精戒断症状的住院患者当中约3-5%符合戒断性震颤谵妄的诊断标准。
表2 DSM-V中对酒精戒断性震颤谵妄的诊断标准
戒断性震颤谵妄通常开始于一般戒断症状出现后的3天后，持续1-8天或更长（通常2-3天）。戒断性震颤谵妄的住院患者中大约1-4%会发生致死。如果准确和及时诊断和后续的治疗跟进的话，这个比例还可以被降低。死亡常常是由于发生了严重的高热、心律失常、惊厥等并发症所致
酒精戒断性震颤谵妄的诊断
以下征兆可提示戒断性震颤谵妄的高风险发生：CIWA-Ar评分大于15（尤其当收缩压大于150 mm Hg，心率100次/分以上），近期戒断性惊厥发作（谵妄患者中约20%发生惊厥），既往戒断性谵妄或惊厥，高龄，近期误用其他抑制剂，伴随其他躯体疾病（电解质紊乱：像低血钾低血镁，血小板降低，呼吸系统、循环系统、胃肠道疾病）。
戒断性震颤谵妄的治疗
表3酒精戒断性震颤谵妄的治疗
戒断性震颤谵妄的主要治疗目标是控制病人激越躁动，降低惊厥风险。具体操作可遵循使用表3所列的方式以来降低受伤和死亡风险。因为酒精戒断性震颤谵妄患者中激越躁动的普遍高发生现象及其潜在的致死后果，戒断性震颤谵妄的治疗应该在封闭式住院病房或者ICU进行。具体治疗流程见表3.
原始出处：
Marc A. Schuckit, M.D. Recognition and Management of Withdrawal Delirium (Delirium Tremens).N Engl J Med 2014;371:2109-2113，November 27, 2014.DOI: 10.1056/NEJMra1407298
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