王拥军：平稳控制清晨血压，减少更多卒中发生

2012年5月，美国心脏学会/美国卒中协会（AHA/ASA）联合发表了一份科学声明，建议将缺血性卒中作为冠心病等危症。该声明的发表使我们再一次将注意力聚焦于卒中之上。中国每年新增脑卒中患者200万，每年死于脑卒中的人数超过150万；发生卒中后存活下来的患者多达600~700万，其中3/4留有不同程度的后遗症。另外，很大一部分卒中患者会遭受卒中的第二次打击，预防卒中和卒中复发成为慢病管理的一个重要议题。

（本文作者首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授）

高血压是卒中防治最重要的可控危险因素

卒中的预防与管理需要关注导致卒中的众多危险因素， 而高血压是卒中防治最重要的可控危险因素。

在22个国家开展的INTERSTROKE研究（Lancet 2010,376:112）纳入6000例受试者，结果显示，最常见的10个危险因素可以解释90%的卒中风险，其中，高血压居首位，其人群归因风险比达到34.6%（图1）。

因此，平稳降压，尤其平稳控制清晨血压，成为卒中防治中非常重要的部分。

清晨血压，心脑血管事件的关键

人体血压是不断变化的，而且具有一定的昼夜节律。诊室血压并不能完全反映患者的日常血压情况，而24 小时动态血压监测在我国还不能普及，临床评估会遇到一些困难。研究显示（Br J Cardiol 2008;15:31），未经治疗的高血压患者清晨时段（通常是6点至12点）收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg。同时，清晨也是心肌梗死和卒中最高发的时段（图2）。

科恩（Cohen）等开展的荟萃分析纳入29 项急性心肌梗死发生节律相关研究，以6 h为一个时间区段，发现与预期的24 h随机平均发生率相比，6:00~12:00这一时间段心肌梗死事件发生率升高40%。埃利奥特（Elliott）等开展针对31项卒中发作节律研究的荟萃分析显示，与预期的24 h 随机平均发生率相比，6:00~12:00这一时间段卒中发生率升高49%。

而莱温顿（Lewington）等对6项前瞻性研究的荟萃分析显示，平稳控制清晨高血压可显著降低心脑血管事件风险。小野一臣（Kazuomi Kario）指出，有效控制好清晨血压（<135/85 mmHg），也就意味着有效控制了24 h血压。

平稳控制清晨血压，改善BPV

血压变异性（BPV）是指一定时间内血压波动的程度。清晨是一天中血压波动最大的时段。血压波动大或变异大，和血压升高一样，是血管病变、容量扩张及神经内分泌功能失调的最终结局，是一种严重的疾病状态。高而波动的血压更可能导致斑块破裂，在重要脏器导致缺血性损伤，在大脑则会导致严重的缺血或出血性损伤（即卒中）。

2010年发表的英国TIA（UK-TIA）队列研究和 ASCOT-BPLA研究均显示，BPV是卒中风险的强预测因子，其作用独立于血压平均值之外（图3）。因此，平稳降压，特别是平稳控制清晨血压，对于改善BPV、减少卒中意义重大。

研究显示，不同降压药物对BPV的影响不同。一项针对389项试验的荟萃分析（Lancet 2010，375:906）显示，与其他降压药物相比，钙拮抗剂（CCB）可降低收缩压变异性：变异比（VR）为0.81[95% 可信区间（CI）：0.76~0.86，P<0.0001]；与其他药物相比，CCB减少收缩压波动的作用最显著（P<0.0001对安慰剂）。

平稳控制清晨血压，更多减少卒中

调查显示，我国有超过60%的高血压患者清晨血压不达标。清晨血压监测是发现清晨血压不达标的简单易行的手段，是卒中患者血压管理的关键点。临床医生应重视对患者的教育，让患者养成监测清晨血压和服药前血压的习惯，参与自己的血压管理。

中国高血压防治指南2010.pdf指出：降压治疗应有效控制夜间血压与晨起血压，才能更有效预防心脑血管并发症发生。在选择降压治疗策略时，《中国高血压防治指南》指出：应优先应用长效制剂，尽可能使用一天一次给药而有效维持24小时降压作用的长效药物。作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，不仅能控制24 h血压水平，而且能有效遏制服药后18~24小时（最后6小时）的血压上升幅度，更有效预防心脑血管并发症。

大量的流行病学和降压随机临床试验一致证实：平稳持久的血压控制是降低心脑血管事件的关键。真正分子长效、更好控制清晨血压和服药前血压的长效降压药物是血压管理的理想选择。

中国高血压防治指南2010.pdf