法国国家妇科和产科医院（CNGOF）卵巢交界性肿瘤指南 (2020，下部) || 手术、随访、激素替代治疗、生育力保护及管理

【摘要】对于早期交界性卵巢肿瘤（ ES BOTs），没有肿瘤破裂风险的手术方式均是可行的，使用密封取物袋的腹腔镜手术优于开腹手术(C级)，早期双侧浆液性BOTs患者，如需保留器官功能，可行双侧卵巢肿瘤切除术(B级)，而对于双侧黏液性BOTs，推荐一侧附件切除术(C级)。对于完成囊肿切除术的患者，如果为早期黏液性BOTs，建议行患侧附件切除术(C级)，浆液性BOTs如需保留器官功能，影像学没有残留病变时不建议切除患侧附件(C级)；早期浆液性或黏液性BOTs不建议常规行子宫切除术(C级)，不建议行淋巴结切除术(C级)，只有当阑尾存在明显病变时才予以切除(C级)。如果为微乳头型浆液性BOTs，初次手术探查不充分时建议再次手术(C级)，如果为黏液性BOTs，仅行囊肿切除，阑尾尚未评估，建议再次手术(C级)，手术范围应包括：腹水细胞学(C级)、大网膜切除术(B级)、腹膜多点活检(C级)、阑尾检视(C级) +/- 阑尾切除术(C级)、黏液性BOTs需行单侧附件切除术(C级)。对于晚期BOTs不常规推荐淋巴结切除术(C级)，有生育要求者，经多学科讨论后可行保守性手术治疗，保留子宫、部分卵巢组织(C级)，晚期BOTs如果初次手术不满意，推荐再次手术切除所有病变组织(C级)。对于浆液性BOTs保守治疗完成生育后行根治性手术(B级)，随访时间应5年以上(B级)，随访期间应系统查体(B级)，如果术前CA125升高，建议监测CA125变化(B级)，如果采用保守性手术治疗，推荐经阴或腹部超声随访(B级)；对于年轻、复发性及非浸润性种植患者，如需保留生育力，均可行保守性手术治疗(C级)，盆腔MRI检查适用于停经12周以后的患者，应做出诊断评分(C级)，由于钆对胎儿有潜在风险(C级)，如需应用应讨论后选择，如果可行，妊娠期BOTs患者首选腹腔镜手术(C级)，为患者提供生育指导(C级)，应充分沟通术后卵巢储备减少的风险，建议术前评估卵巢储备功能(C级)，育龄期女性如需保留生育力，在条件许可的情况下，推荐保守性手术(C级)。BOTs保守治疗后缺乏不孕症相关数据，如BOTs患者保守性手术术后持续不孕，应咨询生殖专家(C级)，可以考虑辅助生殖技术(ART)，无论浆液性或黏液性BOTs， 使用激素避孕并未禁忌(C级)，由于黏液性BOTs激素敏感性差，45岁以下患者可行激素替代治疗（HRT），以改善心血管功能和骨代谢(C级)，45岁以上女性不是HRT禁忌证，如果有围绝经期症状，需权衡利弊，慎重选择(C级)。

前言

BOTs占所有卵巢上皮性肿瘤的10%-20%，发病年龄比卵巢癌提早10年，预后好，常见组织学类型是浆液性和黏液性BOTs，总体5年生存率为95%，10年生存率为90%。术前诊断十分困难，了解BOTs的超声和MRI特征，有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断，确定手术策略。考虑到BOTs患者发病年轻，预后良好，妊娠晚期发现居多，有生育要求者外科手术趋向保守。晚期BOTs患者保守性手术仍可选择，子宫切除或阑尾切除没有生存获益，优选腹腔镜手术，术后病率少，其目的是消除病灶，不需辅助治疗。

分期或再分期手术必须记录FIGO分期和种植灶部位，对于希望保留生育力的患者，应咨询生殖专家，告知患者保守治疗后复发的风险高于根治性手术，并需要长期随访，复发时间可能超过10年，而接受根治性手术的患者则需要讨论激素替代治疗的必要性。

因此，“法国国家妇科和产科医院”（CNGOF）制定BOTs临床实践和管理指南，旨在提高医疗水平，指南制定遵循法国国家卫生管理局（HAS）的标准。本文重点讨论BOTs的手术治疗、随访、激素替代治疗和生育管理。

一、早期患者的手术治疗

1 手术 没有证据表明腹腔镜手术对预后的不良影响(LE4)，尽管肿块体积较大，腹腔镜手术似乎更适合早期患者(LE4)。研究表明肿瘤破裂使复发的风险增加，肿瘤体积是破裂的主要预测因子(LE4)，肿瘤破裂也与手术方式有关，肿瘤切除术破裂的风险高于附件切除术。因此，早期BOTs患者如果没有肿瘤破裂的风险，首选腹腔镜手术(C级)，术中应采取全方位预防措施，避免破裂的发生(C级)，建议使用密封取物袋(C级)。

2 初次手术 单纯肿瘤切除术后复发的风险高于附件切除术(LE2)，浆液性BOTs更是如此，复发大多发生在非浸润性种植区域(LE2)。单侧或双侧ESBOTs，如不需保留器官功能，可行双侧附件切除术(B级)，双侧浆液性ESBOTs如需保留器官功能，可行双侧肿瘤切除术(B级)；而黏液性肿瘤患者如需保留器官功能，建议行单侧附件切除(C级)；对于子宫内膜样ESBOTs，行肿瘤切除或单侧附件切除没有统一的认识。黏液性ESBOTs患者如果初次仅行肿瘤切除术，无论是否保留器官功能，均推荐再次手术切除附件(C级)，而浆液性BOTs患者在相同情况下，如果超声或MRI未发现可疑残留病灶者，不推荐再次手术(C级)。

3 大网膜切除术 研究数据显示 ES BOTs 患者隐匿性转移的发生率约为1.5%-10%(LE4)，大网膜切除与无进展生存期有关，但对于大网膜切除的类型（活检，结肠下切除，或胃大弯以下切除）没有规定(LE2)。因此，作为完整手术分期的重要组成，建议切除大网膜(B级），对大网膜切除类型没有一致建议，ES BOTs 患者如需再次手术，建议切除大网膜(B级)。

4 腹膜种植灶 研究发现ES BOTs患者隐匿性腹膜种植的发生率为0%~15%，在活检标本中浸润性种植的发生率为1.4%-3.7%(LE4)，但文献中没有规定腹膜活检的类型和数量。对于浆液BOTs，微乳头型与浸润性种植有关(LE4)，建议腹膜多点活检，以完成全面分期手术(C级)，如果需要再次手术，应全面腹腔探查，在可疑区域或常规进行腹膜多点活检(C级)。

5 腹腔冲洗液  ES BOTs患者腹腔冲洗液阳性率为1.4%~13.4%(LE4)，建议常规进行腹腔冲洗液细胞学检查，以实现全面手术分期(C级)，如需再次手术，建议腹腔冲洗液检查(C级)。

6 子宫切除术 早期浆液性和黏液性BOTs患者子宫转移率不足2%(LE4)，常规切除子宫与预后无关(LE4)，不建议行子宫切除术(C级)；对于早期子宫内膜样BOTs，52%的患者发现子宫内膜异常，其中一半有浸润性病变(LE4)，建议行子宫切除术(C级)，但如需保留生育力，可保留子宫，但需要通过影像学及内膜取样进行全面评估(C级)。

7 阑尾切除术  ES BOTs患者外观正常的阑尾转移率不足3%(LE4)，无论任何组织学类型，进行初次或再次手术时，建议评估阑尾(B级)，仅在阑尾异常时才需要切除(C级)。

8 淋巴结切除术  对于ES BOTs患者，盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术和预后无关(LE4)，无论任何组织学类型，在初次或再次手术时，盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术不应作为常规(C级)。

9 再次手术  ES BOTs 患者如果进行再次手术，15%的浆液性 BOTs 患者FIGO分期升高，而黏液性患者分期升高比率不足5%(LE2)。因此，浆液性BOTs（特别是微乳头型）是FIGO分期升高的风险因素(LE4)，再次手术选择腹腔镜是可行的(LE4)，尽管无复发生存率（RFS）有所改善，但再次手术并不影响整体生存(LE3)。再次手术的适应证是初次手术未全面探查腹腔，可能遗漏可疑病灶(LE3)，应进行多学科讨论，腹腔镜手术是首选治疗方式(C级)。如果是浆液性BOTs，微乳头型，初始手术探查不充分者，建议行再次手术(C级)；如果为黏液性BOTs，仅行肿瘤切除或阑尾未检视，建议行再次手术，切除患侧附件(C级)。

再次手术需执行以下步骤：腹腔冲洗液细胞学检查(C级)、大网膜切除术(B级)、全面探查腹腔、对可疑区域或行系统性腹膜多点活检(C级)、阑尾检视/阑尾切除术(C级)、黏液性BOTs行单侧附件切除术(C级)。

二、晚期患者的治疗

晚期BOTs(AS BOTs）是指FIGO分期超过II期的患者，应转诊至卵巢肿瘤管理中心治疗(C级)。

    1 预后 AS BOTs复发的风险随分期而增加(LE3)，病灶残留是复发的风险因素(LE4)，浸润性种植是复发和死亡的危险因素，组织学亚型对预后的影响尚不明确，微乳头亚型似乎与腹膜种植有关(LE3)，但其预后价值缺乏充分的证据。

2 手术治疗  有充分的依据证明AS BOTs患者应首选手术治疗，未证实子宫切除术的价值，手术旨在去除所有肿瘤残留，淋巴结切除不影响整体生存(LE4)，不推荐常规切除(C级)。与上皮性卵巢癌相似，应去除所有可疑病灶以达到R0。

应采用“腹膜癌指数”(PCI)详细记录所有腹膜癌变(Grade C)，手术记录应注明肿瘤残留（大小、位置，以及不能切除的原因），建议使用PCI客观评估肿瘤负荷(C级)。对于有生育要求的患者不建议健侧卵巢活检(C级)，如果初次手术瘤灶切除不彻底，建议再次手术(C级)。

3 辅助治疗  没有充分的证据支持化疗在晚期BOTs中的作用，即使是浸润性种植。

4 补充全面手术  没有研究评价BOTs患者保守性手术后补充全面手术的作用，对于浆液性BOTs患者，没有证据支持保守性手术后需要补充全面手术(LE2) ，不建议接受保守性手术（保留卵巢和子宫）的浆液性BOTs患者，在分娩后补充全面手术(B级)，黏液性BOTs患者也是如此。

5 随访  文献报道复发时间差异很大（39~55个月），平均49~63个月(LE2)，没有前瞻性研究或随机试验比较不同随访方式对生存的影响。对于复发的诊断，系统查体的敏感性为57%(LE2)，肿瘤标志物为33%-66.6%(LE2)，超声检查为83.5%-100%(LE2)。鉴于BOTs复发时间延迟，随访时间应超过5年(B级)，注意系统查体(B级)，如果初始CA125升高，建议采用CA125随访，保守性手术术后可采用经阴道和经腹部超声随访(B级)，文献中没有明确复查的时间间隔。

三、BOTs复发的诊断与处理

1 复发的时间和类型 大多数BOTs复发都是非浸润性(LE2)，对于双侧BOTs，与单侧卵巢切除和对侧肿瘤切除相比，双侧肿瘤切除术复发时间较短(LE2)，应充分告知患者，但大多数情况下复发仍然是BOTs。

2 影像学  浆液性BOTs的复发在IOTA分类中通常对应薄壁、囊性、固定的单房囊肿(LE2)，不足2cm的囊肿也可能是复发(LE2)；黏液性BOTs复发往往表现为多房囊性或多房囊实性包块(LE4)，月牙征是非浸润性复发囊肿的典型特征(LE4)。

3 复发的部位  如果保留卵巢，原位复发最为多见(LE2)，而根治性手术后（如子宫及双侧附件切除术后）多为腹膜非浸润性复发，常见于II期或III期腹膜非浸润性种植BOTs患者(LE3)。

4 诊断  大多数BOTs复发没有明显症状，仅由查体发现(LE2)，CA125检查敏感性低，即使正常也不能排除复发的可能(LE2)。

5 手术治疗  BOTs复发后如选择保守性手术，再度复发的风险很大，但不影响生存(LE3)，切除双侧附件可降低复发风险(LE3)。因此，育龄期妇女应充分告知保守性手术复发的风险(C级)，根据最初的治疗方式和复发的特点，个体化选择再次手术方式，保守性手术不会增加腹膜非浸润性复发的风险（LE4）。非浸润性种植BOTs患者，如有生育要求，复发后仍可选择保守治疗（C级）；双侧BOTs 保守治疗复发后再次选择保守治疗，复发风险会大大增加，特别是行双侧肿瘤切除术患者(LE2)，对于双侧BOTs复发的患者，应充分沟通。

6 辅助治疗  BOTs复发时如果没有浸润性种植，则没有化疗的指证，如果出现卵巢或腹膜浸润性复发，应进行多学科讨论。

四、妊娠和BOTs

1 影像学  盆腔超声是妊娠期附件肿块的首选检查方法(C级)，如有必要，盆腔MRI检查建议在妊娠12周后进行，并进行诊断评分(ADNEXMR/O-RADS)(C级)，由于钆对胎儿有影响，应明确告知患者，经讨论后使用(C级)。

2 生物标记物  妊娠期的生理变化会影响肿瘤标记物水平，结果分析应谨慎(LE4)，由于血清CA125生理性增加，没有明确的参考界值(LE4)，文献中亦未见相关预测评分。

3 处理  妊娠期BOTs十分罕见，大多属于早期，预后较好(LE4)，选择肿瘤切除还是附件切除术尚有争议。如果可行，优选腹腔镜途径(C级)，治疗方式应参考肿物大小、妊娠时期、再次妊娠意愿，经多学科讨论后决定，处理方式有待商榷。

五、BOTs患者的不孕及生育力保护

1 流行病学  由于1/3 BOTs 患者处于育龄期，且预后良好，治疗时必须考虑生育力保护(LE3)。不孕症患者BOTs 发生的风险增加(LE3)，其治疗对于BOTs 的影响也有不同意见。保守性手术是生育力保护的基础(LE2)，肿瘤切除手术降低了卵巢的储备功能(LE3)，妊娠率（自发和/或诱导）为40%~80%不等，作为ART的一部分，诱导排卵不会增加BOTs患者复发的风险(LE2)。

2 处理 对于育龄期BOTs患者的处理应与生殖专家协商(C级），应告知患者手术治疗可降低卵巢储备功能(C级)，建议术前评估卵巢储备功能(C级)，尽量采取保守性手术(C级)，但如何管理术后不孕没有一致的观点，需要与生殖专家探讨(C级)，没有证据表明ART是BOTs患者的禁忌证。

当存在不良预后因素时（浸润性种植），应用ART需要经多学科讨论，没有数据支持延迟ART；复发后行保守性手术治疗的不孕症患者没有最佳治疗策略，在此情况下，诱导排卵不是禁忌证，但必须经多学科会议讨论(LE4)。当不能保留附件或仅有一侧卵巢的患者复发时，有以下几种辅助生殖技术可供选择：卵巢皮质冷存、未成熟卵母细胞穿刺，特别是冷冻前的体外成熟），但推荐的依据尚不充分。

文献中没有BOTs患者治疗后应用药物避孕的数据，但口服避孕药是安全的，有降低浆液BOTs复发风险的趋势(LE2)，对于黏液BOTs 该趋势并不明显(LE2)。对于浆液性或黏液性BOTs患者，口服激素避孕不是禁忌证(C级)，但总体来讲，长期应用HRT，浆液性BOTs复发风险有增加趋势(LE2)，而黏液性BOTs 没有这种担忧(LE2)。不同HRT方案的影响也不尽相同，究竟与单一雌激素有关，还是由雌激素所致缺乏充分的证据。因此，对于45岁以下黏液性BOTs患者，鉴于HRT对心血管和骨代谢的作用，黏液性BOTs激素敏感性缺乏，推荐HRT(C级)；对于45岁以上黏液性BOTs患者，HRT也不是禁忌，当出现围绝经期症状时，则需要权衡利弊(C级)。当浆液性BOTs患者存在不良预后因素时（微乳头型、微浸润、浸润性种植），由于复发的风险增加，应用HRT需要经过讨论，权衡利弊，谨慎选择；浆液性BOTs患者，如果没有不良预后因素，HRT不是禁忌，45岁以下女性或年长有更年期症状者，HRT可以使用，但应定期评估风险(C级)。

（全文结束）

BourdelN, HuchonC, AbdelWahabC,et al. Borderlineovarian tumors: French guidelines from the CNGOF. Part 2. Surgical management,follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation.J Gynecol Obstet HumReprod.2020 Nov 02