如何规避重症急性胰腺炎的两个“病死高峰”？——听急诊专家说
2023-05-16 消化界 消化界 发表于上海
不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异，若诊治不及时不到位，重症AP患者将经历两次较高的死亡风险，早期积极有效处理可显著改善预后。
急性胰腺炎（AP）是急诊科常见的疾病，也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异，若诊治不及时不到位，重症AP患者将经历两次较高的死亡风险，早期积极有效处理可显著改善预后。近期，“消化界”围绕“如何规避重症AP的两个‘死亡高峰’？”这一临床关注的问题，对中山大学孙逸仙纪念医院急诊科主任蒋龙元教授进行了访谈。
Q1 目前AP的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准，包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定。请您根据收治的AP患者类型，谈谈急诊医生要注意些什么？
答：
蒋龙元教授：
临床上将AP分为轻症急性胰腺炎(MAP) 、中度重症急性胰腺炎(MSAP) 和重症急性胰腺炎(SAP) ，其分类标准是以“就诊 48 小时内是否存在器官功能衰竭”进行判别。
在AP的三个类型中，MAP占AP的60%~80%，死亡率极低；MSAP占AP的10%-30%，死亡率也不高，<5%；而SAP虽然仅占AP的5%~10%，但死亡率极高，约30%-50%。SAP伴有持续性（>48h）器官功能衰竭：不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，累及一个或多个器官。因此患者的病死风险显著增高。我们急诊科医师常接触这类患者。SAP的病变过程中存在两次“病死高峰“，合计占SAP总病死人数的95%以上。
AP的常见致病因素包括胆道疾病(36%) 、特发性胰腺炎(16%) 、药物因素(13%) 和酒精滥用(11%) ，其中酒精性胰腺炎多见于男性，而胆源性胰腺炎多见于女性。其他原因还包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ，约占5%~10%，还有高甘油三酯血症(2%~5%)导致的高脂血症性胰腺炎等。此外，肥胖和吸烟也是AP的致病独立因素。就诊时胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反应综合征(SIRS) 均提示患者可能发展为 SAP，而持续性 SIRS 是导致多器官衰竭（MOF）/多器官功能不全（MODS）和病死率升高的主要因素。要多留意有这些体征和病史的AP患者。
Q2 SAP病程发展过程存在两个“病死高峰“，请您分别展开讲讲这两次高峰的起因。
答：
蒋龙元教授：
第一死亡高峰在发病早期，以SIRS引起MOF/MODS为特征。一般持续2周。患者发生SIRS并引发MODS的原因主要与胰腺组织细胞受损相关。在胰腺组织细胞受损时，胰腺组织中潴留的单核巨噬细胞首先被激活，合成、释放多种细胞因子如肿瘤坏死因子－α(TNF－α) 、白细胞介素－1(IL－1) 、氧自由基(OFR) 等，刺激粒细胞活化，并激活毛细血管内皮细胞，启动炎症反应。炎症因子风暴可致广泛内皮细胞受损、毛细血管渗漏综合征、间质水肿和微循环障碍。毛细血管渗漏和间质水肿是导致全身病变急剧加重的最重要因素，患者循环血量骤然下降，因而并发难治性分布性的低血容量休克。目前认为，胰腺组织受损、白细胞过度激活 + 炎症因子风暴效应，最终导致患者发生SIRS和MODS。
第二死亡高峰是SIRS后的免疫抑制引起的感染坏死。临床表现来看，一般SAP发病４周以后（如果患者仍然存活）进入感染期，主要表现为胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等；同时可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。
Q3 临床医生可以通过哪些指征预判SAP呢？
答：
蒋龙元教授：
首先根据临床症状和体征。MODS 是SIRS发展的结局，也是诊断SAP的必要条件。
SIRS 的诊断标准为出现以下临床表现中的 2 项及以上:
1）体温＜36 ℃或＞38 ℃；
2）呼吸频率＞20 次/分或动脉二氧化碳分压(PaCO2)＜32 mmHg；
3）心率＞90 次/分；
4）血白细胞计数 (WBC)＜4 ×109/L 或＞12 ×109/L。除此之外，还有高龄、共存疾病、肥胖、胸腔积液等因素，以及实验室检查出现血细胞比容(HCT) 、尿素氮(BUN) 和肌酐水平不断升高等都可能是发生 SAP 的前兆；另外，C反应蛋白(CRP) 、降钙素原(PCT) 、红细胞沉降率(ESR) 的升高也有助于 SAP 的预判。
在这些预判SAP的因素中，至关重要的是出现SIRS，特别是≥2 个器官衰竭并持续 48 小时以上，则是 SAP 的特征表现。
Q4 请您分享一些如何尽量避开SAP“病死高峰”的治疗经验。
答：
蒋龙元教授：
SAP的两个死亡高峰是发生在早期和4周后，针对其发生的病理生理机制至关重要。
降低第一死亡高峰死亡率的关键是对抗SIRS和器官功能支持。1）早期液体复苏在胰腺炎早期（特别是前12～24小时）液体支持治疗非常重要，可以尽早阻断由于毛细血管渗漏等导致的组织灌注下降，最大程度地减少并发症和降低病死率，对维持各脏器灌注起关键作用；2）需阻断由于胰腺组织破坏导致的白细胞过度激活 + 炎症因子风暴效应，减轻AP严重程度：药物治疗方面，除了常用的抗炎症因子类药物，还有生长抑素及其类似物可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。由于可阻断源头，《中国急性胰腺炎诊治指南》（2019）推荐用其对抗SIRS，对预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。生长抑素经由多项临床研究证实，可预防AP发展为SAP的有效性。此外，SAP发生急性肺损伤时应用呼吸机辅助通气；对相应的并发症——如腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）等——要把握时机，积极干预；另外，营养支持对维持肠道屏障、减轻SIRS很重要。总之，要降低SAP的第一死亡高峰，需抑制胰腺进一步坏死和对抗炎症风暴。同时做好各类体征监测，把握治疗时机，积极干预等。
第二死亡高峰的诊治重点在于局部或全身感染的控制及并发症的治疗。抗感染方面，需及时有效全身使用抗生素，及时清除感染灶，其中区域动脉灌注抗生素联合床旁微创引流适用于早期干预；并发症方面，主要是做好如胰腺假性囊肿、出血并发症和消化道瘘等的处理。
Q5 请您就SIRS后的免疫抑制引起感染性出血、消化道瘘等并发症再具体谈谈治疗原则和个人经验。
答：
蒋龙元教授：
第一类并发症为胰腺假性囊肿，较为常见，处理时分两类情况：1）无症状，不作处理，随访观察；2）有症状、感染、尺寸增大(>5-6 cm)的假性囊肿应施行介入引流治疗。
第二是出血性并发症，它是SAP后期严重并发症之一，其发病率相对较低，但后果严重，处理极为困难，死亡率较高。因而SAP继发腹腔出血的治疗亦应遵循微创、创伤递进式处理原则。
第三是SAP致胃肠道瘘，其发生率较高，约10%~41%，治疗原则包括通畅引流及造口转流手术。
治疗手段视情况而定：
1）保守治疗：大部分胰空肠瘘、胰十二指肠瘘、无持续肠周或胰周液体积聚且临床症状趋好转的结肠瘘；
2）内镜夹夹闭、组织胶粘合或内镜吻合夹(OTSC)夹闭治疗，但不适用于有弥漫性腹膜炎或瘘口周围及组织有坏死者；
3) 外科手术治疗，适用于结肠瘘、有肠壁坏死及多瘘口的患者，可选择的术式有肠瘘缝合修复、病变肠段切除、肠造瘘及二期缝合，坏死组织清除术等。无论何种并发症，特别是有瘘的患者，为了缩短瘘的愈合时间，会使用生长抑素，且使用的量较大：一个患者约用到12~24mg/天。比治疗一般胰腺炎的用量增加2~4倍，目的是通过减少消化道分泌量和抑制胃肠蠕动降低瘘管输出量，促进瘘管自发愈合，以及减少外科治疗术后或内镜OTSC夹闭术后的再发风险。
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