去骨瓣减压并发脑积水1例
2019-02-22 张宏兵 苏宝艳 王晓峰 立体定向和功能性神经外科杂志
脑外伤去骨瓣减压术后合并脑积水在临床上比较常见，对患者后期康复影响较大。这类病人往往因为病情复杂，虽然目前大家都认为颅骨修补术及脑室腹腔分流术是解决这一问题的方法，但在颅骨修补手术及脑室－腹腔分手术时机和方式上仍有争论。我们解放军第三医院神经外科在2016年1月～2017年9月，对10例去骨瓣减压术后并发脑积水患者，实行早期评估，采取同期同侧脑室－腹腔分流及颅骨修补术，能持续显著改善患者症状，有一
脑外伤去骨瓣减压术后合并脑积水在临床上比较常见，对患者后期康复影响较大。这类病人往往因为病情复杂，虽然目前大家都认为颅骨修补术及脑室腹腔分流术是解决这一问题的方法，但在颅骨修补手术及脑室－腹腔分手术时机和方式上仍有争论。我们解放军第三医院神经外科在2016年1月～2017年9月，对10例去骨瓣减压术后并发脑积水患者，实行早期评估，采取同期同侧脑室－腹腔分流及颅骨修补术，能持续显著改善患者症状，有一定的临床意义，现报道如下。
1.资料与方法
1）一般资料
本组患者10例，男8例，女2例；年龄16～57岁，平均39.2岁。受伤原因为车祸伤6例，高出坠落伤2例，暴力打击2伤例。入院CT显示：脑挫伤并脑内血肿形成8例，脑挫伤并急性硬膜下血肿2例，均无其他合并伤。入院后均行颅内血肿清除并一侧大骨瓣减压术。
2）颅骨修补手术及脑室－腹腔分流术前评估及入选标准
入选标准：①患者外伤后一侧大骨瓣减压术后1月±7天。②患者临床表现意识为浅昏迷至朦胧，有清醒趋势，偏瘫侧下肢肌力2级以上。③在治疗过程中患者病情好转缓慢甚至有加重表现。④头部CT显示脑室扩大明显，可见脑室周围间质性水肿。⑤腰椎穿刺脑脊液引流后患者病情有短时间好转。⑥ 患者皮肤愈合良好，无其他严重手术禁忌证。
3）手术方式及步骤
①术前患者头偏向一侧，颈部伸直以利分流手术操作，充分暴露修补术区及分流术区，避免术中再次调整体位；②分离头部皮瓣，充分止血；③在额部颅骨缺损缘行侧脑室前角分流管头端的植入，适当放出脑脊液后给予临时固定；④根据分流管位置，进行钛网少许裁剪，使头端分流管从骨缘与钛网之间引出，固定钛网；⑤分离骨缘外侧头皮，将分流管远离骨缘及钛网，头皮下缝线固定；⑥打开腹部皮肤至脂肪层，建立皮下隧道；⑦连接脑室－腹腔分流管，头端缝合头皮，同时腹腔端开腹植入分流管（图1）。
图1 同期同侧颅骨钛网修补及脑室－腹腔分流手术A：分离头皮瓣后见脑组织膨出；B：穿刺头端分流管，修剪局部钛网，放出适量脑脊液后固定钛网；B－C：分离骨缘头皮，使分流管远离骨缘及钛网，连接腹腔端分流管；D－E：术后显示分流管与钛网位置
2.结果
本组10例患者中，术后1个月内临床症状改善明显，7例患者意识基本清楚，8例患者肢体肌力较前明显好转，10例患者病情均持续好转；3个月后8例患者意识清楚，2例仍浅昏迷，7例患者可搀扶行走，生活部分自理，其余3例患者生活仍需依靠轮椅；10例患者中无1例感染。
3.讨论
颅脑外伤后大骨瓣减压术，是脑外伤后控制患者高颅压的一项有效措施，是挽救患者生命的有效治疗方法。但是由于脑组织的挫伤、蛛网膜下腔出血、去骨瓣后颅腔内压力的变化等方面因素，使脑脊液循环的正常生理发生变化，在患者治疗过程中往往逐渐出现脑积水表现，影响患者病情的康复，甚至使病情在治疗过程中再度加重，这已在临床上引了起大家的关注，并采取的多种积极治疗措施，报道不尽相同。
本组10例患者均在去骨瓣减压术后1月左右出现病情恢复迟缓或有加重，CT证实脑积水存在，均给予腰椎穿刺脑脊液释放试验，在脑脊液释放后患者症状均得到短时间好转，有脑室－腹腔分流指针。10例患者均有不同程度骨窗脑膨出，但颅压不高，释放脑脊液后脑膨出均能回缩，患者头皮肤术后愈合良好，没有修补手术禁忌证，近年来大多报道修早期修补更有利患者康复。所以评估后同期行颅骨钛网修补术及脑室－腹腔分流手术。10例患者均采用蛇牌可调压分流管，因为这类患者颅内压一般不会高于正常值，所以我均给予初步的腰穿定压试验，手术前给予个体化设定压力，术后必要时术后给予再次调整。
将脑室腹腔－分流手术及颅骨钛网修补术设计为同侧方案主要考虑以下几方面：①此类患者的缺损颅骨的额部骨缘是脑室前角穿刺分流的理想位置。②手术中置管后放置钛网，可通过分流管缓慢放出适量脑脊液，术中对脑膨出的处理精准方便，有利于手术顺利进行，这是非同侧设计不能达到的。③避免术中变换体位，再次消毒，能减少手术时间，一般只需颅骨修补手术时间＋大约30分钟（置管及建立皮下隧道时间），从而减少术区长时间暴露及手术感染机会。
在手术操作过程中还应重视以下操作：①体位摆放一次到位，对颅骨修补手术及脑室－腹腔分流手术操作方便，特别要有利于建立皮下隧道，避免术中调整，增加感染机会；②皮瓣分离时，确保在组织间隙分离皮瓣，可提高预防感染能力，减少术中出血；③术前根据CT，精确找出脑室端穿刺的骨性标志及穿刺路径、深度，穿刺点锐性切开到皮层并打开蛛网膜与脑膜2mm左右，防止穿刺出血。④剪除的钛网大小适当，能固定头端引流管的固定装置即可，充分分离骨缘外侧头皮，将分流管远离骨缘钛网的头皮下并缝线固定，使钛网与分流装置相互分离存在头皮下，避免切割、相互感染等风险。去骨瓣减压术后合并脑积水往往病程较长，病情复杂，临床治疗方法经验不尽相同。本组主要筛选了一定适应证的患者进行了研究，临床效果显著，有一定的临床意义，对其他更复杂的病情有待进一步探索研究。
原始出处：
张宏兵,苏宝艳,王晓峰,刘帅,白金让.去骨瓣减压并发脑积水的同期同侧手术治疗体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2018,31(01):54-55.
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