PHILIPS每日一例：急性左主干闭塞一例

病史摘要：

患者，女性，80岁。反复胸痛10小时入院。入院后即表现为阿斯综合征，呈室颤心律，立即予以电除颤及心肺复苏、气管插管辅助通气、临时起搏器植入，拟急诊行冠状动脉造影，备PCI术。

入院体检：

心肌酶：cTnI 0.133 μg/L，CKMB 16.4 μg/L，MYO 1034.4 μg/L。ECG示aVR导联稍微抬高。
诊疗过程：
　　初步诊断为冠心病，急性冠脉综合征。

　　该老年女性患者入院后即表现为阿斯综合征，室颤心律，于抢救室立即予以气管插管、临时起搏器植入后送至导管室。根据患者病情，拟急诊行冠状动脉造影检查评估，并争取早期开通血管，改善心肌灌注。因术前已置入气管插管，无法口服负荷剂量抗血小板药物，术中采用肝素＋替罗非班（欣维宁）抗栓治疗。

　　冠脉造影示：左主干完全闭塞，右冠情况良好（图1）。根据造影可以判断，患者的胸痛是由于左主干闭塞导致。当时患者血压处边缘状态，收缩压90 mm Hg，即刻植入IABP，逐步再灌注，可见血流。然后在导丝引导下，进行球囊扩张，可见前降支、对角支及回旋支血流灌注。退出球囊后，D1保护，前降支至左主干植入两枚支架。植入支架后，对角支血液灌注，前降支血流恢复到3级，植入支架后，回旋支血流没有影响（图2）。

术后干预：
　　对于急性左主干患者，手术是关键，后期一系列的治疗也都缺一不可。

　　PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗1年显著降低心血管死亡，心梗和卒中复合终点。术后立即置胃管予以起效更快的抗血小板药物替格瑞洛（倍林达180 mg po）以及阿司匹林抗血小板治疗。之后继续使用替格瑞洛90 mg po bid＋阿司匹林常规抗血小板治疗。左主干病变由于其血栓负荷大，病情危重，但老年患者继续使用肝素GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝出血风险大。故术后选用直接凝血酶抑制剂比伐卢定抗凝治疗，并持续使用比伐卢定抗凝12小时。术后另一关键问题是心功能改善，术后胸片见图3。患者术后使用新活素改善心功能，尤其是对于大面积前壁梗死的患者，新活素可以迅速纠正血流动力学紊乱，缓解呼吸困难；维持心脏微环境稳定，有效抑制心肌重构。

　　术后第一天：对于患者术后的进一步治疗，我们采取了予以呼吸末正压通气模式（PEEP）改善呼吸功能；治疗肺水肿、改善肾功能，立即予以CRRT治疗；使用冰毯，降低基础代谢率，从而降低心脏负荷；继续使用IABP，降低心脏做功；持续抗感染治疗肺部感染病灶。

　　术后第五天：患者神志基本恢复，有挣扎感，指末氧持续100％，多次复查血气提示pH、氧分压及二氧化碳分压均正常范围。多日血压监测保持正常范围波动。故予以拔出气管插管及IABP。

　　患者术后第23天，一般情况稳定（表1），心肺及肾功能皆较入院明显好转，肺部感染基本吸收（图4），予以出院，门诊随访。

病例总结
　　该老年左主干急性闭塞病变患者，及时在IABP支持下开通血管，改善心肌灌注，对于患者术后的恢复至关重要。使用起效更快的替格瑞洛优化围术期的抗血小板治疗，使用直接凝血酶抑制剂比伐卢定降低抗凝治疗出血风险，总体提升围手术期疗效及安全性。术后围绕降低心脏负荷、改善心肺肾功能，采取了PEEP、IABP、冰毯降温、CRRT、抗生素使用等，使患者术后出现的肺水肿、肾功能不全、肺部感染得到了有效治疗。