重症医学：优化休克的液体治疗

休克--最好定为急性循环衰竭，分为四大类，即低血容量、心源性、梗阻性和分布性（血管舒张性）。本综述的目的是为四种类型休克患者提供液体优化的实用方法。

传统上，大剂量液体复苏被认为是休克患者复苏的基石。然而，许多情况下，积极的液体复苏可能是有害的，会增加发病率和死亡率。

我们认为，液体治疗方法必须根据休克原因、患者的主要诊断、合并症、血液动力学和呼吸状态进行个体化。保守的生理学导向的液体复苏可能会改善患者的预后。

目前的文章为休克患者的液体复苏提供了一种实用的常识性的方法。首先，应该认识到休克的定义有些让人困惑。休克最好定义为危及生命的急性循环衰竭状态。休克应该立即被识别和治疗，以防止发展为不可逆的器官衰竭。已知存在四种主要类型的休克，即血管扩张（分布性）、心源性、低血容量性和梗阻性，虽然每种类型的休克之间可能发生一定程度的重叠。急性循环衰竭最常表现为低血压，尽管某些心源性休克患者血压可能是正常的。从实用的角度看，任何持续性低血压患者都应该诊断休克。多项研究已可重复地证明：当平均动脉压（MAP）降至65mmHg以下时器官损伤的风险增加。因此， MAP持续低于65mmHg应诊断为循环衰竭/休克。然而，需要理解的是，长期低血压患者已耐受MAP低于65mmHg而并不会发生器官功能障碍。

传统上，大剂量液体复苏被认为是休克复苏的基石。这种智慧的来源很难说明白，Rivers等人倡导的早期目标导向治疗（EGDT）似乎证实了这种不可争辩的事实。然而，近十年来已经比较明确的是积极的液体复苏与不同患者群体的发病率和死亡率增加相关，包括脓毒症、烧伤、胰腺炎、创伤和手术患者。因此，出现了一种更加保守、合理和符合生理的液体复苏方法。争论不再是“湿或干”，而是“恰好适量的液体”。在评估液体复苏在休克中的作用的时候，对几个指导原则的认识至关重要。这些原则是：

1.对患者进行液体挑战（液体快速输注）的唯一理由是增加患者的每搏输出量。这个概念被称为容量反应性，最好的定义是500毫升液体快速输注后每搏输出量指数（SVI）增加超过10％（见下文）。

2. 对不同患者群体（包括脓毒症、创伤、胰腺炎、烧伤以及术中和术后患者）的临床研究一致且可重复的证明，只有约50％的血流动力学不稳定患者具有容量反应性。这意味着约50％的血流动力学不稳定的患者不会从液体快速输

注中获益，而且液体快速输注可能有害。

3. 无创和微创心输出量监测仪都可用于通过评估对被动抬腿机动动作（PLR）或液体快速输注的反应来确定休克患者的容量反应性。SVI（或心输出量）应动态和实时监测，因为据报道SVI的最大变化发生在1.2分钟后，且10分钟后回到基线血流动力学状态。

4. 已经证实基于容量反应性的目标导向的液体管理可减少死亡率及机械通气时间。矛盾的是，这种方法会降低急性肾损伤的风险和升压药支持时间。在患肾脏、心脏或呼吸衰竭的重症患者，通过经肺热稀释法测量血管外肺水指数（EVLWI）和全心舒张末期容积指数（GEDI）的将提供额外的数据来指导液体复苏。

5. 静态“前负荷”参数，如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、腔静脉直径等并不可靠，不应用于指导液体管理。

6. 晶体液2小时后血管内剩余量不足20%，“复苏”的主要是组织间隙。因此，以SVI和MAP反映的血液动力学益处很短暂，通常持续不到1小时。

7. 必须迅速确定休克的主要类型，这基于关注病史和临床检查。在几分钟之内，对绝大多数休克患者，推测的休克类型应当是“临床显而易见”的。以床旁为中心的经胸超声心动图检查是一种简单易行的干预措施，可为支持临床诊断提供重要信息。床旁超声心动图可以快速测定左心室和右心室功能，以及进行心脏填塞、主要瓣膜病和肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）的检查。虽然超声心动图通常可以支持严重容量不足的诊断，但它在评估容量状态和容量反应性方面效果较差。在现代ICU中，超声心动图（由重症监护医师执行）在血流动力学不稳定患者的初始和持续评估中起主要作用。

8. 一个模子用于所有人式的液体治疗策略非常危险，会增加患者的发病率和死亡率。任何休克患者的复苏措施必须个体化，应基于休克类型、患者的合并症（和血液动力学储备）以及患者的血液动力学和呼吸状态。

9. 关于液体快速输注/液体挑战的理想体积存在争议。FENICE研究是一项全球性的初始队列研究，该研究评估了46个国家311个中心的2213名患者的液体挑战。在该研究中，在液体挑战期间给予的液体的中位数（四分位数间距）量为500ml（500-1000）。Aya等人研究了心脏术后患者不同剂量液体的血流动力学效应。研究者报告：对预测液体挑战所需的最小容量为321至509 ml，至少需要4 ml/kg才能可靠地增加循环平均充盈压并区分出有和无液体反应者。基于该数据，并为了简单和标准化，我们建议最好是500ml晶体快速输注，根据临床需求重复进行。应密切监测患者对液体快速输注的生理反应，只有那些显示出益处的患者才应小心接受更多的液体快速输注。

10. 在几乎所有情况下，平衡液（如乳酸林格液）应作为选择的晶体液；包括糖尿病酮症酸中毒、烧伤、创伤、败血症、胰腺炎等患者。

基于这些基本原则，将简要回顾低血容量、梗阻性和分布性休克患者的复苏。急性心源性休克患者经常需要心脏辅助装置，该主题超出了本文的范围，读者可以参考有关该话题的最新综述。

低血容量性休克是由于血管内容量减少（即前负荷减少），进而降低了心输出量和血压。低血容量性休克可分为失血性休克和非失血性休克。这种区别在临床上通常很明显，并影响治疗策略。

失血性休克的最重要原因包括创伤、胃肠道出血、动脉瘤破裂，以及相对较少见的术后出血。在失血的患者，液体从间质向血管内移动以恢复血容量，血液的稀释导致血红蛋白浓度降低。因此，血液丢失后血管内外和细胞外容量均减少。出血的实验模型表明：单独使用血液比使用血液和晶体液复苏动物死亡率更高。因此，失血的患者应该先使用晶体（乳酸林格氏溶液）复苏，然后用血液复苏。创伤性凝血病在损伤后的几分钟内发生，并且与死亡率增加有关。应避免大量晶体液复苏，因为这会加重创伤性凝血功能障碍并导致出血增加。一些研究显示凝血病随着使用的晶体液容量逐步增加。治疗创伤性凝血病的主要策略是提供增加凝血物质的容量替代。目前的共识是，从复苏开始，在输注浓缩红细胞同时应该输注新鲜冷冻血浆（FFP）和血小板。目标血红蛋白应为约7g/dl。此外，在手术、栓塞或内镜控制出血前建议采取 “允许性低血压”（MAP 50-55mmHg）。

非失血性低血容量性休克可能是休克治疗中的“最简单”的类别。该类别主要见于因腹泻、呕吐、糖尿病渗透性利尿等失去体液的患者。这些患者血管内外和细胞外容量都有丢失。晶体替换容量将复苏两个隔室。晶体（乳酸林格氏溶液或等渗盐水）的选择取决于患者的血清钠浓度; 然而，在大多数情况下，乳酸林格氏溶液是首选的晶体。这些患者可能需要大量的液体。对此类患者，容量反应性检查价值较低，液体复苏最好以血液动力学参数和临床检查指导。但是，应该避免过度复苏和液体过负荷。

此类别包括心包积液伴心包填塞的患者、大肺栓塞患者和伴左心室流出道梗阻（LVOT）的肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者。在这些条件下液体管理非常重要，尽管方法差别很大。在心脏填塞时，右心室充盈不足和塌陷，心输出量减少；在大的肺栓塞时，右心室显著扩大和衰竭，心输出量减少。对心脏填塞患者，液体快速输注能增加右心室充盈，从而增加SVI。然而，对大的肺栓塞和右心室（RV）衰竭的患者，由于心室相互依赖的现象，液体快速输注会进一步增加右心室大小（不增加SVI）并且损害左心室充盈。对于大肺栓塞患者，应谨慎使用液体。当RV后负荷显著增加时，即使相对小的血容量增加也可能导致RV功能障碍。HOCM患者可能发生动态左心室流出道梗阻（LVOT），发生伴血流动力学受损的心输出量减少。对这类患者中，容量减少倾向于减少每搏输出量并使LVOT梯度恶化，导致低血压、晕厥和血流动力学崩溃。LVOT时，急性血流动力学崩溃应采用液体快速输注（按需重复）和输注去氧肾上腺素（增加后负荷并减少LVOT阻塞）。正性肌力药可能加重LVOT，应避免使用。

治疗感染性休克患者的合理方法需对该病病理生理学有基本的了解。忽视这些概念和/或以未经证实学说为基础的治疗将增加感染性休克患者的发病率和死亡率。首先，尽管普遍认为脓毒症中微循环功能障碍导致组织和细胞缺氧，但没有可靠的证据支持这一观点。一项新证据表明，脓毒症的器官功能障碍是代谢衰竭和无法产生ATP的结果。这发生在线粒体水平，原因是三羧酸循环和电子传递链的异常。这表明通过增加氧输送改善器官功能的传统方法可能是错误而有害的。其次，严重脓毒症和感染性休克并不是液体消耗状态；患者没有丢失液体，只是被重新分配（血管扩张性休克）。

感染性休克患者管理的第一步是确定患者是否存在分布性（血管扩张）休克或“冷”休克。约20％的感染性休克患者出现/发展为“脓毒症心肌病”，左心室功能明显降低，代偿性血管收缩。区分“暖”和“冷”感染性休克非常重要，因为治疗方法有区别，对前者去甲肾上腺素是首选的升压药，多巴酚丁胺/米力农和低剂量去甲肾上腺素对“冷”感染性休克患者更好。血管扩张性休克患者存在严重的静脉扩张，将导致非张力静脉容量显著增加，进而导致静脉回流和每搏输出量减少。低血压是动脉张力降低和动脉血管扩展共同作用的结果。重要的是，需要认识到尽管一些脓毒症患者可能先前存在脱水（因口服摄入减少、呕吐、腹泻等），但脓毒症本身不是液体消耗状态，而且大量的液体复苏可能是有害的。去甲肾上腺素是一种有效的静脉收缩药，可增加血管扩张性休克患者的张力血容量，进而增加静脉回流和心输出量。除非患者真实容量减少，否则液体快速输注对张力血容量的影响较小或没有影响，静脉回流和心输出量几乎不会改善。此外，液体快速输注可能矛盾地引起进一步的血管扩张并降低肾上腺素能反应性。这个理念已被Byrne等人精妙的实验模型的证实。在绵羊内毒素休克模型中，作者比较了40ml/kg等渗盐水液体复苏后使用去甲肾上腺素及不进行液体快速输注而是采取按协议方案给予去甲肾上腺素和血管加压素进行血流动力学支持。矛盾的是，液体复苏组需要比血管升压药组更大的血管升压药才能达到相同的血液动力学目标。此外，液体复苏与血浆心房利钠肽（ANP）和糖萼糖胺聚糖透明质酸的增加相关，表明大量液体复苏导致对糖萼的医源性损伤。这些概念可以解释FEAST研究的结果，该研究在严重脓毒症非洲儿童中将一种包含40 ml/kg液体快速输注的液体管理策略和不进行液体快速输注进行对比。液体快速输注组死亡率显著增高，主要是因为早期的血流动力学崩溃。

目前拯救脓毒症运动倡导的模式是对患者进行大剂量液体复苏（从30ml/Kg体重液体快速输注开始），在液体达不到血液动力学目标后开始使用升压药。我们偏向于个体化、保守和生理指导的液体策略，早期使用去甲肾上腺素。这两种不同的方法的概述见图1。脓毒症中保守液体管理的方法得到了越来越多的研究的支持，这些研究表明脓毒症患者的体液正平衡与不良结果之间存在密切关联。CLOVERS试验是由NHLBI PETAL网络进行的一项多中心、随机、临床试验，主要是比较这两种治疗策略--即开放性液体复苏后使用升压药与早期使用升压药和限制性液体复苏。虽然CLOVERS试验可能提供有用的信息，但它不太可能为所有脓毒性休克患者管理提供明确的方法。

我们坚信每个休克患者的治疗方法必须根据休克类型、患者的诊断、合并症、血液动力学和呼吸状态以及液体反应性进行个性化，并由床旁考虑周全的重症医师主导。