临床路径之高血压脑出血外科治疗

        高血压脑出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为高血压脑出血(ICD-10：I61.902)拟行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术(ICD-9：01.23006或ICD-901.39013)。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。

1.临床表现：

(1)明确的高血压病史;

(2)急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重;

(3)神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍：

①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡;

②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状;

③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫;

④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。

2.辅助检查：

(1)头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。

(2)头颅MRI扫描：不做为首选检查，该项检查有助于鉴别诊断。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。

1.手术适应征：

(1)病人出现意识障碍，或者无论血肿部位如何，病情迅速恶化者;

(2)幕上血肿量>30ml，中线结构移位>1cm者。幕下血肿量>10ml，有脑干或第四脑室受压者;

(3)血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，未破入脑室系统;

(4)经内科保守治疗无效，病情继续加重，无手术绝对禁忌症。

2.禁忌症：

(1)有严重心脏病、显著肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;

(2)脑疝晚期。

3.手术方式的选择：手术方式可分为开颅血肿清除术和穿刺血肿碎吸术。对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者)，

要向病人或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

（四）标准住院日为21天。

（五）进入路径标准

第一诊断符合ICD-10：I61.902

高血压脑出血疾病编码。当病人同时合并其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期病人不进入路径。

（六）术前准备（入院当天）

1.必需的检查项目：

(1)血常规、血型;

(2)尿常规;

(3)凝血功能;

(4)肝肾功能、血电解质、血糖;

(5)感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒);

(6)胸部X-线平片，心电图;

(7)头颅CT扫描。

2.根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)和《抗菌药物临床应用指南》(汪复等主编，人民卫生出版社，2008年)执行。

（八）手术日为入院当天

1.麻醉方式：全身麻醉;

2.手术方式：开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术;

3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，引流管系统;

4.术中用药：脱水药、激素、抗生素，关颅时应用抗癫痫药物;

5.输血：视手术出血情况决定。

（九）术后住院恢复20天

1.必须复查的检查项目：术后当日、术后第7天、术后2周复查头颅CT了解颅内情况，化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等;

2.根据病人病情，建议可行血气分析、胸部X-线平片、B超等检查;

3.每2-3天手术切口换药一次;

4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间;

5.术后根据具体病情，行气管切开术。

（十）出院标准

1.病人病情稳定，生命体征平稳;

2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常;

3.手术切口愈合良好;

4.仍处于昏迷状态的病人，估计不能短时间恢复者，如果生命体征平稳，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加;

2.术后术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加;

3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。