盘点：近期脑静脉血栓相关研究进展汇总
2016-10-24 MedSci MedSci原创
脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是由多种原因所致脑静脉回流受阻的一种特殊类型脑血管病，占所有卒中的比例不足5％，在成年人中的发病率为（3 ～4）/100 万，女性多于男性，发病年龄多在20 ～40 岁。【1】Stroke：头颈部感染的脑静脉血栓的患者可以用肝素抗凝吗？头部或颈部局部感染是脑静脉血栓形成的原因。肝素治疗感染性脑静脉血栓是有争议的。研究
脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是由多种原因所致脑静脉回流受阻的一种特殊类型脑血管病，占所有卒中的比例不足5％，在成年人中的发病率为（3 ～4）/100 万，女性多于男性，发病年龄多在20 ～40 岁。本文梅斯医学小编为大家盘点近期脑静脉血栓相关研究进展，供大家学习分享。
【1】Stroke：头颈部感染的脑静脉血栓的患者可以用肝素抗凝吗？
头部或颈部局部感染是脑静脉血栓形成的原因。肝素治疗感染性脑静脉血栓是有争议的。研究者调查是否这种治疗与颅内出血性并发症和不良的预后相关。
方法：研究者从624个脑静脉血栓患者的前瞻性队列研究中提取数据。研究者比较有无头颈部感染进行抗凝和不抗凝治疗，患者死亡或残疾及新脑出血发生的差异。
结果：604/624例患者有资格参与这项研究。57例（9.4%）患者头部或颈部感染。比较感染和非感染患者之间的数据，两组间肝素治疗剂量是相似的（82.5% vs 83.7%）。感染组患者更易出现新的脑出血（12.3% vs 5.3%；P = 0.04），感染组和非感染组死亡和残疾的患者没有差异（15.8% vs 13.7%）。头颈部感染的患者，不管是否接受肝素治疗，新发脑出血的频率与不良预后没有差异。
结论：感染患者更易出现新发脑出血。肝素治疗剂量似乎并没有影响新的颅内出血的风险或不良的临床预后，但是接受抗凝治疗的患者太少，头颈部感染脑静脉血栓形成患者应用肝素的是否安全性得不出确切的结论。（文章详见--Stroke：头颈部感染的脑静脉血栓的患者可以用肝素抗凝吗？）
【2】JAMA Neurol：胖女人小心了，口服避孕药脑静脉血栓形成风险大
近期发表在JAMA Neurology的研究称，口服避孕药的肥胖女性，与没有口服避孕药的正常体重女性相比，脑静脉血栓形成（CVT）的风险更大。
CVT是一种罕见的疾病，主要影响年轻的成年人和儿童。CVT与静脉血栓栓塞症（VTE）有相同的危险因素如癌症和口服避孕药，此外CVT还有特定的危险因素如局部感染和头部外伤。
荷兰阿姆斯特丹学术医疗中心的Jonathan M. Coutinho博士对来自两家医院的CVT患者进行了一项研究，纳入了186例CVT和6,134例对照组。研究者发现，与对照组相比，CVT患者有以下特征：更年轻（40 vs. 48岁）、女性、口服避孕药频率更高、更有可能有癌症既往史。
研究者指出，口服避孕药的肥胖女性，与没有口服避孕药的正常体重女性相比，CVT风险增加近30倍！口服避孕药的超重女性CVT风险同样增加。不过没有使用口服避孕药肥胖人群无论男女，对CVT风险不会产生影响。（文章详见--JAMA Neurol：胖女人小心了，口服避孕药脑静脉血栓形成风险大）
【3】Stroke：女性脑静脉血栓形成后怀孕安全吗？
妊娠和产褥期与静脉血栓形成事件（VTEs）的风险增加有关，包括脑静脉血栓（CVT）。该研究的目的是系统地审查，在之前患过CVT的妊娠女性中，（1）CVT或其它VTE复发的风险；（2）妊娠的结果；（3）抗血栓的预防与这些结果的相关性。
研究人员检索了MEDLINE，Cochrane系统评价数据库，clinicaltrials.gov（从成立到2015年7月），其中包括研究和综述文章的参考文献。研究人员将有CVT疾病史的女性怀孕和产褥期相关的CVT或VTE发生的频率的观察性研究报告原始数据进行了审查。
共有13项研究包括在内。研究人员采用随机效应模型进行个别患者数据和荟萃分析的简单汇总（1）1例CVT复发/217例怀孕（9/1000；95％置信区间，3-33），5例非中枢性VTE/186例怀孕（27/1000；95％置信区间，12-61）。（2）妊娠结局：33例自然流产/186例怀孕（17.7％；95％置信区间，13-24）。（3）根据抗血栓预防DVT/颅外VTE的风险数据的是有限的。在接受抗血栓治疗或不接受血栓治疗的女性中流产无显著差异（11.3％ vs 18.8％，P=0.34）。
在以前患有CVT的女性中，与静脉血栓形成有关的的妊娠绝对风险很低，但非中枢性VTE和CVT的复发分别比研究中描述的普通人群的基线风险高16倍和80倍。与普通人群相比，流产率没有显著不同。（文章详见--Stroke：女性脑静脉血栓形成后怀孕安全吗？）
【4】Stroke：入院高血糖严重影响脑静脉血栓患者预后
入院高血糖与缺血性和出血性中风不良临床结果相关联。目前还没有调查脑静脉血栓患者的入院高血糖情况。
该研究纳入了连续的脑静脉血栓成人患者，被纳入到荷兰（2000年至2014年）和赫尔辛基大学中心医院、芬兰（1998年至2014年）学术医学中心。研究人员排除了已知糖尿病患者和入院时不知道血糖的患者。研究人员定义的入院高血糖为血糖≥7.8mmol/L（141mg/dL），严重的高血糖定义为血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）。研究人员使用logistic回归分析，最后一次随访时确定在入院时用改良Rankin量表（MRS）评分为3至6的高血糖情况是否与死亡率相关有关。研究人员调整年龄、性别、昏迷、恶性肿瘤、感染、脑出血、脑深部静脉血栓形成和招募的地点。
该研究共有380例脑静脉血栓形成患者，308例符合条件。其中，66（21.4％）例有严重入院高血糖，8（2.6％）有严重的入院高血糖。昏迷（31.3％ vs 5.0％，P<0.001）、脑出血（53.0％ vs 32.6％，P=0.002），在目前入院高血糖患者比正常血糖患者较长见。患者入院时高血糖增加了mRS分数3-6（调整后的比值比为3.10；95％置信区间，1.35-7.12）和死亡率（调整后的比值比，4.13；95％置信区间，1.41-12.09）的风险。相比于正常血糖的患者，严重的高血糖与mRS分数3-6（调整后的比值比为11.59；95％置信区间，1.74-77.30）和死亡（调整后的比值比，33.36；95％置信区间，3.87-287.28）强烈相关。
入院高血糖是脑静脉血栓形成患者临床预后不良的一个强有力的预测指标。（文章详见--Stroke：入院高血糖严重影响脑静脉血栓患者预后）
【5】NEJM：感染性脑静脉血栓形成案例报道
女性，71岁，因右耳后出现疼痛，疼痛范围辐射到右眼球后方5天余入院就诊。
据该女士主诉，其还伴随有恶臭鼻涕、全身发冷、复视和右眼肿胀等症状。
体格检查可见其右上睑下垂、右眼球结膜水肿、视力为20/32、眼球运动功能受限，并伴有三叉神经感觉减退症状（如图A和图B所示）。
为了明确该女士的诊断，对其做进一步增强磁共振成像检查，结果显示在其右眼上静脉（图C）、海绵窦（图D）、岩下窦（图E）以及颈内静脉（图F）均出现有部分闭塞性血栓（各图白色箭头所指处）。此外，右侧蝶窦部位发现有脓肿的现象（图红色箭头处）。
血培养和窦道穿刺检验结果显示阴沟肠杆菌阳性。未见该患者有其他明显诱因导致急性鼻窦炎和出现免疫力低下的现象。
最后，主治医生对其进行手术清创和应用抗生素及抗凝治疗，该患者随后恢复良好。
鼻窦感染，一般情况下是通过直接感染或经粘膜静脉板障、大脑系统以及静脉窦等渠道发生感染。但对于本案例中的患者，最有可能是由于静脉窦发生感染导致。（文章详见--NEJM：感染性脑静脉血栓形成案例报道）
【6】Stroke：贫血是脑静脉血栓的危险因素？
贫血是脑静脉血栓（CVT）的危险因素，但是这个假设主要是依据病例报告。我们调查对照研究中，贫血和CVT的关系。
方法：非匹配病例对照研究：选取单中心，前瞻性数据库中2006年7月到2014年12月间CVT患者。对照组选取静脉血栓危险因素的多环境和基因评估（MEGA）研究。根据世界卫生组织的标准诊断贫血：非哺乳期妇女的血红蛋白<7.5mmol/L，哺乳期的血红蛋白<6.9 mmol/L ，男性血红蛋白<8.1 mmol/L。校正年龄，性别，恶性肿瘤，口服避孕药应用以及妊娠或产褥期等因素，对其进行logistics回归分析。
结果：选取152名患者和2916名对照。与对照组相比，患有CVT患者年龄较小（平均年龄 40岁VS48岁），女性较常见（74% VS 53%）。与对照组（6.5%）相比，在病例组中贫血更常见（27%）。校正潜在混杂因素（OR：4.4 95% CI, 2.8-6.9 ）后，单变量分析（OR：5.3 95% CI,3.6-7.9）发现贫血与CVT相关。血红蛋白作为连续变量与CVT负相关（每改变1 mmol/L校正OR值： 0.53; 95% CI, 0.42-0.66）。按照性别进行分层分析显示：男性（校正OR： 9.9; 95% CI, 4.1-23.8）与女性（校正OR：3.6; 95% CI, 2.1-6.0）相比，男性患者贫血与CVT有着较强的相关性。
结论：研究数据表明贫血是CVT的危险因素。（文章详见--Stroke：贫血是脑静脉血栓的危险因素？）
【7】AHA发布脑静脉血栓形成新指南
美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）2011年2月3日发布了首个关于脑静脉血栓形成的科学声明。声明中的建议有助于临床医师发现这种主要见于年轻卒中患者的罕见病因。
根据指南所述，在西方国家，妊娠期间和产后脑静脉血栓形成的发病率为1:2500—1:10000。
风险最大的时期是妊娠晚期和产后前4周。女性中，73%的脑静脉血栓形成发生在刚刚分娩后。但是，指南作者指出，脑静脉血栓形成并非再次妊娠的禁忌。
指南建议，一旦患者被怀疑有脑静脉血栓形成，应进行血液检查，以明确是否存在促血栓形成因素，如C蛋白或S蛋白、抗凝血酶缺乏、抗磷脂综合征、凝血酶原G20210A突变和凝血因子V Leiden。
大约30%到40%的脑静脉血栓形成患者可能发生颅内出血。“鉴别出血是由于脑动脉破裂引起还是由脑静脉血栓形成引起非常重要”，Saposnik博士说。“因为它们的出血发病机制和治疗方式完全不同。”指南建议，有脑出血但病因不明的患者应行脑静脉影像学检查。（指南详见）
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