稳定缺血心脏病诊治指南解读

近期，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）等6个学会联合更新了《稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者诊断和管理指南》（以下简称新指南），文章在线发表于《循环》（Circulation）杂志。新指南是在2012年美国SIHD指南基础上，对近两年的临床研究进行分析后做出了更新，旨在为已知SIHD或疑似SIHD患者的诊断和治疗等提供具体建议。北京协和医院心内科严晓伟教授、北京大学第三医院心内科祖凌云副教授和高炜教授就指南更新点进行了解读。

指南下载：稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者诊断和管理指南

一、关于诊断

新指南将冠脉造影作为SIHD的诊断方法单独列出，进一步明确了冠脉造影在疑似SIHD患者诊断中的价值和应用。

Ⅰ类推荐

对于拟诊SIHD的患者，在接受指南推荐的药物治疗（GDMT）后仍然存在明显的缺血症状、本人愿意并可以承受冠脉血运重建，行冠脉造影是有意义的。（C级证据）

Ⅱa类推荐

对于临床特征和非侵入性检查（除负荷试验外）高度提示严重缺血性心脏病（IHD）的疑诊SIHD患者、本人愿意并可以承受冠脉血运重建，有理由进行冠脉造影明确冠脉病变的范围和严重程度。（C级证据）

对于临床怀疑SIHD、不能接受负荷试验或诊断性负荷试验仍然无法确诊的患者，如果进一步的检查结果将对治疗产生重大影响，有理由进行冠脉造影。（C级证据）

Ⅱb类推荐

对于负荷试验未能提示SIHD的诊断、但临床仍高度怀疑的患者，如果进一步的检查结果很可能对治疗产生重大影响，有理由考虑冠脉造影检查。（C级证据）

祖凌云副教授、高炜教授指出，2012年美国SIHD指南就已推荐将冠脉造影作为风险评估的手段之一，此次新指南中有关冠脉造影的章节包括4项新推荐，突出了其重要的诊断价值。

既往由于缺乏对比应用非侵入性检查及冠脉造影检查对SIHD患者预后影响的研究，冠脉造影在SIHD诊断中的作用一直未明确。但是，无论是欧洲2013年《稳定性冠状动脉疾病管理指南》还是中国2007年《稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，都推荐对有严重心绞痛症状或发生心血管事件高风险的患者进行冠脉造影检查；另外，当非侵入性检查结果与临床不相符时，可行冠脉造影以明确诊断。此次，新指南的推荐与上述指南基本一致。

严晓伟教授认为，总体上，新指南更新的内容不多，但体现了近两年来在SIHD领域诊治方面的最新进展。关于冠脉造影的上述推荐内容填补了2012年美国SIHD指南在此方面的空白，新指南着重强调了冠脉造影在疑似SIHD患者中的诊断价值。同时，新指南也提到，通过冠脉造影确定或除外SIHD的诊断能否给患者带来真正的益处，这一点尚未在临床研究中得到证实。正在进行中的ISCHEMIA试验，将负荷试验显示中度以上心肌缺血、非左主干病变的患者随机分组，接受单纯理想的药物治疗或常规心导管检查和必要的血运重建＋理想药物治疗。该研究结果将对疑似SIHD患者适宜诊断方法的选择提供重要证据。

新指南强调，对于大多数疑似SIHD的患者，首先采用非侵入性负荷试验进行诊断和危险分层是适宜手段。只有当冠脉造影结果将显著影响治疗方法、充分考虑操作的利弊、并得到患者的理解后，才应该选择冠脉造影检查。对于负荷试验异常、但仍不能确定诊断的患者，多排螺旋CT血管造影也是适宜的选择，而且比常规侵入性血管造影更安全。从新指南强调的内容中可见，对冠脉造影检查应用的推荐还是相当谨慎的，值得引起国内临床医生的重视。

二、关于治疗

（一）血运重建

2012年指南：若冠状动脉疾病（CAD）患者存在多支血管病变伴糖尿病，冠状动脉旁路移植术（CABG）优于经皮冠脉介入治疗（PCI），尤其是有望进行左乳内动脉（LIMA）-前降支搭桥的患者。（Ⅱa，B）

新指南：

对于存在复杂多支血管病变的糖尿病CAD患者，组建心脏团队讨论血运重建方法。（I，C）

对于糖尿病合并多支血管病变、血运重建可能改善其生存率的患者（3支病变或含前降支近端病变的双支病变），通常优先推荐采用CABG而不是PCI，尤其是有望进行LIMA-前降支搭桥的患者。（Ⅰ，B）

祖凌云副教授、高炜教授指出，此建议主要是依据FREEDOM、SYNTAX和BARI等研究的结果，期望为患者提供最大临床获益（全因死亡率低、远期预后好）的治疗策略。

严晓伟教授提到，新指南详细回顾了包括FREEDOM在内8项研究的荟萃分析，认为在糖尿病合并复杂多支血管病变患者中，CABG与置入药物洗脱支架或金属裸支架相比，显著降低心血管复合终点和全因死亡。新指南强调，合并糖尿病的SIHD患者首先应接受GDMT，如果临床症状仍然影响患者生活质量，应考虑CABG进行血运重建。在FREEDOM、SYNTAX和BARI试验中，均组建了由介入心脏病医生和外科医生组成的心脏小组，共同讨论决定糖尿病合并多支血管病变患者的手术方案（CABG或PCI），讨论的内容应该包括患者病情和冠状动脉的解剖情况、PCI或CABG的可行性和合理性、血运重建方法的选择等。新指南的这些推荐和建议对国内合并糖尿病的SIHD患者选择治疗决策同样具有重要的指导意义。

（二）螯合疗法

2012年指南：不推荐使用螯合疗法改善SIHD患者症状或降低心血管风险。（Ⅲ，C）

新指南：不确定螯合疗法对SIHD患者的具体疗效。（Ⅱb，B）

螯合疗法的推荐级别由Ⅲ类（无获益）上升至Ⅱb类，证据级别由C级上升至B级。祖凌云副教授、高炜教授指出，虽有少数小规模随机对照研究提示乙二胺四乙酸（EDTA）等螯合疗法能在一定程度上改善SIHD患者的复合终点，但由于缺乏明确的理论依据，以及对安全性方面的考虑，新指南暂不作为优先推荐。

（三）增强型体外反搏（EECP）

2012年指南：EECP可缓解难治性心绞痛患者症状。（Ⅱb，B）

新指南：EECP可缓解难治性心绞痛患者症状。（Ⅱb，B）

EECP作为难治性心绞痛患者缓解症状的替代疗法，尽管2012年指南对其进行了仔细回顾，并且指南发布后收到许多评论导致对现有文献进行了复审，但目前仍无可用的新数据。鉴于其有效性证据多来源于观察性研究，新指南的推荐意见没有改变。