贫血伴血小板增多，别忘了5q-综合症

前 言

贫血伴血小板增多，是常见的血常规检验异常。可见于多种血液系统及非血液系统疾病。前者如缺铁性贫血、急性髓系白血病、骨髓增生异常综合症，后者如肾细胞癌等一些实体肿瘤。但骨髓增生异常综合症伴孤立的5q-常因缺乏特异性的症状、体征、血常规特征而致漏诊或延误诊断。我们遇到一例因重度贫血、血小板增多来诊，经血髓象、染色体等检查，最终诊断为5q-综合症的患者，现报告如下。

案例经过

患者为68岁女性，以“乏力1年余”来诊，既往史、家族史无特殊。查体：贫血貌，双侧颈部、锁骨上等浅表淋巴结不大。肝脾肋下未触及。

查血常规：中性粒细胞绝对值1.37 ↓ 2-7 ×10^9/L，红细胞1.01 ↓ 3.0-5.0 ×10^12/L，血红蛋白40 ↓↓110-150 g/L，红细胞压积12.0 ↓ 37-54 %，平均红细胞体积118.8 ↑ 80-100 fL，平均红细胞血红蛋白量39.6 ↑ 27-34 pg，血小板计数590 ↑ 100-300 ×10^9/L。铁蛋白FeRRI 653.00 ↑ ng/ml 16-300。

血髓象：骨髓增生活跃，幼红细胞偏少，片头成堆血小板易见，请结合临床及骨髓活检等其他相关检查。

骨髓病理：少量骨髓增生低下，粒红两系分化成熟，巨核细胞轻度异型，未见原始细胞增多，请首先排除反应性改变，请结合临床、遗传学及其他实验室检查进一步鉴别骨髓增生异常综合征。

骨髓染色体G显带：46，XX，del(5)(q13q33)[14]/46，XX[1]。

骨髓免疫分型：骨髓中粒系比例减低，细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群，该免疫表型不具特征性。请结合临床及形态学。

诊断：骨髓增生异常综合症伴孤立5q-（IPSS-R 2分，低危型）。

案例分析

骨髓增生异常综合症伴孤立5q-，也称作5q-综合症。5q-综合症是指染色体核型异常为单纯5q-、骨髓原始细胞< 5％、外周血原始细胞< 1％的骨髓增生异常综合症（MDS）。除5q-外，伴有1个非-7/7q-的其他染色体异常（ACA）的MDS患者，其预后与伴单纯5q-的MDS患者无明显差异。因此，WHO（2016）分型将5q-外伴ACA的患者也归于5q-综合征。

5q-综合症女性发病率高于男性，中位发病年龄为67岁。血常规上常表现为重度贫血、大细胞性贫血，约1/3-1/2的患者有血小板增多，血小板减少不常见，全血细胞减少罕见。骨髓形态上常表现为红系增生低下，增生异常少见；巨核细胞数目增多，体积正常或稍减小，核分叶减少或不分叶；粒系增生异常不常见；骨髓原始细胞<5%，外周血原始细胞<1%。

临床上符合5q-综合症特征，但表现为全血细胞减少（血红蛋白<100g/L，中性粒细胞绝对值< 1.8 x 109/L，血小板计数< 100 x 109/L）的患者，目前定义为MDS，不能分类。

在发病机制上，5q31-q33缺失导致抑癌基因或基因缺失。如RPS14基因单倍剂量不足（haploinsufficient，HI）通过P53通路形成5q-综合症的疾病表型[1]；miR―145与miR-146a单倍剂量不足导致巨核细胞异常与血小板增多[2]；CSNK1A1单倍剂量不足导致WNT/beta―catenin信号通路失调，导致5q-克隆扩增[3]。

在治疗上，沙利度胺、来那度胺均可用于5q-综合症的治疗。来那度胺通过靶向casein激酶1A1抑制异常的5q-克隆，可使约2/3的患者摆脱输血依赖[4]。但有TP53基因突变的患者对来那度胺的治疗效果较差。

预后方面。5q-综合症中位生存时间66-145个月，AML转化风险<10%。骨髓检查有明显的粒系增生异常者；伴原始细胞增多者；除5q-外，伴7/7q-者；伴2个以上其他异常染色体者；这些均是预后不良的标记。

我们这例患者，血常规上表现为大细胞性重度贫血，血小板增多，骨髓形态上具有5q-综合症的形态特点，染色体也是典型的5q-综合症的染色体核型。在进行红细胞输注支持的同时，给予来那度胺治疗。

总 结

总之，骨髓增生异常综合症伴孤立5q-以红细胞生成异常性贫血、血小板计数正常或升高、女性优势、低危向AML转化、对来那度胺治疗具有明显敏感性为特征。临床工作中及时识别这一亚型既能减轻患者痛苦、减少患者经济负担，也有助于节约宝贵的血液资源。

参考文献：

[1] Barlow J L， Drynan L F， Hewett D R，等. A p53-dependent mechanism underlies macrocytic anemia in a mouse model of human 5q- syndrome[J/OL]. Nature Medicine， 2010， 16(1)： 59-66. DOI：10.1038/nm.2063.

[2] Starczynowski D T， Kuchenbauer F， Argiropoulos B， 等. Identification of miR-145 and miR-146a as mediators of the 5q- syndrome phenotype[J/OL]. Nature Medicine， 2010， 16(1)： 49-58. DOI：10.1038/nm.2054.

[3] Schneider R K， Ademà V， Heckl D， 等. Role of casein kinase 1A1 in the biology and targeted therapy of del(5q) MDS[J/OL]. Cancer Cell， 2014， 26(4)： 509-520. DOI：10.1016/j.ccr.2014.08.001.

[4] Giagounidis A a. N， Germing U， Strupp C， 等. Prognosis of patients with del(5q) MDS and complex karyotype and the possible role of lenalidomide in this patient subgroup[J/OL]. Annals of Hematology， 2005， 84(9)： 569-571. DOI：10.1007/s00277-005-1054-0.