83岁老奶奶骨折 为何切开复位内固定行不通？
2018-05-15 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
83岁女性，不慎摔倒，右肘部着地，致右肱骨远端骨折。最初在全麻下行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，效果不佳，最终行右侧全肘关节置换术。第一次手术失败的原因是什么呢？
83岁女性，不慎摔倒，右肘部着地，致右肱骨远端骨折。最初在全麻下行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，效果不佳，最终行右侧全肘关节置换术。第一次手术失败的原因是什么呢？
【病例介绍】
患者，女性，83岁。患者入院前6小时不慎摔倒，右肘部着地，即感右肘部疼痛伴活动受限。就诊于解放军466 医院，诊断为右肱骨远端骨折，后就诊于北京大学人民医院急诊，行X 线检查提示为“右肱骨远端骨折”，遂入院治疗。既往患类风湿关节炎10年，3年前因双膝关节炎行双膝关节置换术。查体：右肘关节肿胀明显，局部压痛明显，右肘关节因疼痛活动受限。辅助检查：X 线片（急诊）：右肱骨远端骨折（图2‐1‐1）。
图2‐1‐1 术前肘关节正侧位X 线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑右肱骨远端骨折诊断明确，无需CT 检查。该患者为老年人，患类风湿关节炎10年，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症、类风湿关节炎。
【治疗原则】
患者骨折类型为AO 分型的C2 型骨折，虽然干骺端为粉碎性骨折，但关节面骨折简单。尽管患者合并有骨质疏松，分析认为治疗方案仍选择右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院3天后在全麻下行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后患者取仰卧位。取肘后正中入路，纵行切口切开皮肤、皮下组织，内侧找到尺神经，将其游离并保护。用骨刀凿断鹰嘴，连同肱三头肌一起将近端掀起，充分暴露骨折部位，见肱骨远端干骺端粉碎，滑车骨折线为矢状位，关节面骨折简单，先用一枚螺钉将滑车骨折固定，使髁间骨折变为髁上骨折，然后复位肱骨髁与肱骨干，再在内外侧分别用重建钛板固定。冲洗伤口，将尺骨鹰嘴复位，使用克氏针张力带固定，再将游离的尺神经前移。再次冲洗伤口，留置伤口引流，逐层关闭伤口、包扎。
术中发现患者骨质疏松严重，固定强度欠佳，术后以石膏固定右上肢于屈肘30°位。术后复查X 线片提示右肱骨髁间骨折移位，考虑由于其骨质疏松较为严重，固定欠牢靠所致（图2‐1‐2）。
图2‐1‐2 首次术后X 线片
考虑患者骨折粉碎严重，无法牢固固定，再次固定困难，即使固定成功，也容易导致创伤性关节炎、关节强直等，遂于术后3周行右侧全肘关节置换术。
图2‐1‐3 二次术后肘关节正侧位X 线片
麻醉成功后患者取仰卧位。取原肘后纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露尺骨鹰嘴。取出固定尺骨鹰嘴的克氏针及张力带钢丝，取出固定肱骨远端的钛板及螺钉。清理骨折块，修整骨折断端。肱骨远端和尺骨近端分别扩髓，插入假体试模。选择合适的假体长度和尺寸，髓腔内注入骨水泥后插入假体。待骨水泥硬化、假体与骨结合紧密之后，将假体关节连接。被动活动肘关节，活动度满意。冲洗伤口，将附着于鹰嘴的肱三头肌肌腱前移至原尺骨截骨断端处，尺神经仍放置在前方。留置伤口引流，逐层关闭伤口，包扎。前臂悬吊。
患者术后第2日移除伤口引流管，行X 线检查示假体位置良好（图2‐1‐3）。术后第2天开始不提重的主动活动，并使用颈腕吊带保护3周，不做任何活动度的强力训练，最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg，以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。
【随访结果】
患者术后10个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为6分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。屈伸活动范围20°～90°，Mayo 评分为可（70分）。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生，术后功能尚可。
【经验教训】
肱骨髁间骨折属于复杂的关节内骨折之一，近年来提倡通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗。但对年龄较大、骨质疏松明显、难以复位和固定的患者，切开复位内固定的结果并不像年轻患者那样满意，年龄越大，内固定疗效越差。全肘关节置换术在国外已成为治疗类风湿关节炎的成熟技术，尤其是半限制型Coonrad‐Morrey假体。Cobb 等首先提倡应用肘关节置换术治疗新鲜的骨质疏松肱骨髁间骨折。肘关节置换技术在国内开展较晚，即使是应用于类风湿关节炎，积累的病例也不多。Kamineni 等提出全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的适应证为：年龄大于65岁，基本上不做剧烈活动，骨质疏松明显，骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的Gustilo Ⅰ型开放骨折也可以行一期肘关节置换。其禁忌证为：化脓性感染以及污染严重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放骨折。本例患者为肱骨远端骨折，AO 分型为C2 型，行切开复位内固定手术后，考虑其骨折粉碎严重，无法牢固固定，势必导致创伤性关节炎、关节强直等，遂二期行全肘关节置换术。
行半限制型Coonrad‐Morrey 假体手术时，有一些事项需要注意：①肱骨远端6cm 内的粉碎骨折均可以接受肘关节置换，但肱骨远端骨缺损最多不能超过8cm。②尺神经常规前置。③显露过程中保留肱三头肌的鹰嘴附着处的大部分止点。显露尺骨冠状突基底以免扩髓时钻透尺骨皮质。④提供充分的假体‐骨水泥界面。⑤因屈肘时容易导致软组织卡压，同时会造成假体‐骨水泥界面的应力增大，故肱骨柄不要向近端插入太深。⑥肱骨内外髁剥离下来的屈肌总腱和伸肌总腱腱膜应缝合于肱三头肌腱远端接近止点处的内、外侧，防止腕关节屈伸和握力减弱。
本例患者术后功能尚可，且未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生。全肘关节置换术后常见的并发症有以下几项：
1﹒感染 浅表感染表现为伤口延迟愈合或不愈合，假体周围感染可导致假体松动。Ka mineni等报道49例肱骨远端骨折行肘关节置换的患者中有9例出现伤口问题，其中3例肘关节行血肿清除减压术，2例肘关节行软组织覆盖手术，1例取出鹰嘴处的克氏针，1例为术后21天发现关节腔感染，应用抗生素治疗的同时行清创术，最后重新植入假体。本组1例伴血友病的患者，出现伤口延迟愈合，拆线后皮下仍有持续血肿形成，后经过输注凝血因子改善凝血功能以及石膏制动和换药而得以痊愈。
2﹒尺神经麻痹 Kamineni 等报道3例暂时性尺神经麻痹，未经治疗，一段时间后均自愈。
3﹒假体周围骨折 Kamineni等随访的49例患者中有3例患者因术后摔伤致假体周围骨折。
4﹒假体松动 Kamineni等报道的病例中，有3例出现假体松动，其中2例为无菌性假体松动，另1例为感染致假体松动。Lee 等认为，假体松动和轴承磨损是肘关节置换术后长期并发症，其中1.2%（12／919）的病例可通过单纯更换轴承解决，在医生指导下活动和严格限制提重物可降低其发生率。但由于作者随访的病例中有41%是类风湿关节炎的患者，故对肱骨远端骨折行肘关节置换的患者，假体松动及翻修手术的概率并不乐观。
尽管有上述并发症的发生，但Kamineni等认为其49例肘关节置换的总体疗效较满意，因为其中32例（65%）未出现任何并发症，14例（29%）出现单一的并发症，仅3例出现两种并发症。
本例患者虽缺乏远期疗效的随访，但近期结果较满意。总之，对年龄较大、骨质疏松明显、骨折粉碎难以复位和固定、关节面破坏严重的患者，一期肘关节置换术可取得良好疗效。
【专家点评】
本例患者先接受了一次内固定手术，失效后改行全肘关节置换。第一次手术失败的原因是内固定欠牢固，而内固定欠牢固的主要原因是患者骨质疏松严重，因此在治疗高龄老年患者的骨折手术中，必须重视骨质疏松的因素。
全肘关节置换术最初应用于治疗类风湿关节炎，随着关节假体设计和手术技术的不断进步，全肘关节置换术的适应证不断扩大。部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者，应用切开复位内固定预后较差，并发症高，术后肘关节功能严重受限，全肘关节置换术已成为治疗这些骨折的有效方法。
没有一个一成不变的标准手术方案适用于所有骨折，必须根据每例患者的不同情况作出个体化的分析，正确而灵活地调整手术方案以达到良好的效果。充分的术前准备，术中轻柔操作，尽量保护软组织血运，选择合适的假体并将假体尽可能按照解剖关系植入，是手术成功的关键。
该病例术前准备完善，通过良好的术前评估，选择了切开复位内固定的治疗方式。术中发现患者骨质疏松严重，固定强度欠佳，希望通过术后石膏固定进行辅助治疗。但术后复查X 线片提示右肱骨髁间骨折对位欠佳，内固定终因其骨质疏松较为严重而失效。考虑其骨折粉碎严重，无法再次牢固固定，遂于术后3周行右侧全肘关节置换术。
选择适当的手术方案对患者的肘关节的功能非常重要，同时术后早期功能锻炼也是恢复肘关节功能的关键步骤，几乎所有报道中都强调早期锻炼的必要性。但对骨质疏松的老年患者，必须注意锻炼强度。术前反复分析病例，制订详细计划，重视骨质疏松对老年骨折患者的影响程度，才能达到最好的治疗效果，避免二次手术的发生。
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