Spine J：I型Modic改变会造成人群腰痛

横断面研究一般提示椎间盘退变与腰痛相关，然而，椎间盘退变似乎不影响腰痛效果。椎体终板的明显变化，称为Modic变，为椎体终板的炎性改变，与其它椎间盘退变类型相比，与腰痛的关系更为密切。Modic变仅在MRI上可见，X线上看不到，可累及终板全部及椎体。

Modic变主要位于腰椎远端，与椎间盘退变、椎间盘突出及年龄相关，但与性别无关，正常椎间盘很少见。正常人群中6%存在腰椎Modic变，在临床患者中则为43%。尽管Modic变与疼痛明确相关，但其与腰痛疗效的关系，尚不明确。

Modic变有三种，I型，II型和III型。III型少见，本研究中不加以讨论。I型MRI上表现为T1相低信号，T2相高信号。II型T1相和T2相均为高信号（图1）。文献中也有I型和II型混合型报道，一般归为I型。存在Modic变的腰痛患者的治疗尚不明确。

丹麦Silkeborg地区医院脊柱中心的学者进行了一项基于随机临床试验的嵌套队列研究，提示影响腰痛患者疼痛和恢复正常工作的退变表现为I型Modic变，文章于2014年11月发表在Spine J上。

图1 Modic变I型和II型

该研究的病例来自该学者进行的随机临床试验的351例腰痛患者，该临床试验目的为评估多学科治疗与简单治疗对腰痛雇员随访1年，疼痛、功能和返回工作方面的影响。从这些雇员中，抽取的前瞻性的嵌套队列，为其中进行腰椎MRI连续检查的140例患者。

对MRI腰椎退变表现由放射科专家分类确定，包括：髓核信号，骨赘，椎间盘高度，高信号区，椎间盘突出，神经根压迫或卡压，椎管狭窄，Modic变类型，程度（椎体的25%，25%-50%及大于50%）。

对腰椎退变表现与三项主要临床疗效指标的关系进行研究，三项指标为：腰痛和腿痛的变化，Roland-Morris量表测得的功能变化以及1年未能成功返回工作。通过线性和逻辑回归分析相关性，且经预后因素修正，这些预后因素为之前确定影响1年疼痛、功能和未能成功返回工作的。

结果表明，临床上发现43%的患者有根性痛。MRI提示，患者中腰椎退变发生率分别为：椎间盘轮廓变化84%，高信号区70%，神经根压迫或卡压63%。 Modic变见于60%的患者，其中18%为I型（包括混合型），42%为II型。I型Modic变患者腰痛主诉更剧烈，在疼痛和功能方面无明显改善。1年时，不能成功返回工作的增至30%。

II型Modic变患者各项指标与无Modic变患者无明显差异，但与I型Modic变患者差异显著。其它各项退变改变与三项主要临床指标无明显相关。

以上研究结果表明，MRI中腰椎退变的各种表现中，仅I型Modic变负面影响临床疗效，在雇员的腰痛患者中发生率为18%。而且，经干预治疗1年，疼痛、功能和返回工作方面无明显改善的风险加大（即使经其它预后因素修正）。

对于Modic变的机制，活检研究提示为炎症性改变，包括退变，再生，反应性骨形成，终板水肿和血管肉芽组织。但炎症的确切原因未明确。常见于椎间盘突出后，在绝大多数病例，I型逐渐转变为II型，或面积逐渐增大。已确定局部有蛋白-基因产物和肿瘤坏死因子-免疫反应细胞，后者在I型中多于II型。

有学者提出形成机制为持续低度感染，近来的双盲随机对照临床试验表明阿莫西林-克拉维酸（500mg/125mg），1天三次，口服100天，可有效治疗Modic变（建议大家看看这篇题目为Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy的文章，引起很多Comments和争论，其PMID：23404353）。

本研究最大的问题在于，用于结论的患者，来自用于另一目的的临床试验，可能低估了基于影像结果的疗效差异，尤其对于II型Modic变。而且，样本量及随访时间所限，对其结论的诠释有待商榷。

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