眼外伤诊治中的过错防范建议

医生和患者是同一战壕的战友，疾病是共同的敌人。这一理念为医学界所公认，也得到了许多患者的认可。然而，由于医学发展的有限性、疾病的复杂多变性、人体的个性化差异等因素，特别是医患双方对疾病认知的不对等，导致医患纠纷在古今中外难以避免。我国自2018年10月1日起实施《医疗纠纷预防和处理条例》，强调要做好医疗纠纷的预防，强化风险防控意识。自本期起，本刊开设“医鉴视点”栏目，希望通过对不同专科不同病种典型案例的分析，探讨需要防范和注意的事项，使临床医生以此为鉴，从中汲取经验，以减少医疗过错和医患纠纷的发生。

眼外伤是视力损伤的常见原因，尤其是单眼失明或视力损伤的主要原因。虽然眼球位于眼眶窝内，前面有眼睑保护，但当睁眼的时候，眼球前方暴露，容易受到各种机械性损伤，导致眼球钝挫伤、穿通伤和异物伤等，也容易受到各种非机械损伤，导致热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。即使在闭眼的时候，虽然有眼睑在前方保护眼球，但也会同样发生眼球钝挫伤、穿通伤和异物伤，而且也会使眼睑受到损伤。当眶骨发生骨折时，也会波及眼球和视神经。发生眼外伤时，损伤的部位常常并不局限于外力的作用点，而是波及到眼及附属器的其他部位。眼外伤病情往往比较复杂，如果诊治不细致、不正确，有可能不能恢复患者的视功能，不但对患者造成损失，而且容易引发医疗纠纷。

患者，女性，35岁，XXXX年3月因右眼被木板击伤，到某大学附属医院（甲医院）急诊科就诊，诊断下睑皮肤裂伤，给予缝合。当时行眼眶X线片检查，但未有阳性发现。术后患者发现双眼复视，大概过了两周后症状消失。

两年后的11月1日患者因右眼向上斜视、出现复视5个月在某部队医院（乙医院）就诊。检查视力： 双眼1.2。右眼上斜视约20度，右眶内下方可触及1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm肿物，后方与睑结膜粘连，下方与眶骨粘连，肿物较硬。诊断为右眼眶内异物、右眼上斜视。一周后行右眼眶内探查术，取出肿物，发现有两根木刺包裹其中。但术后右眼眶内再度发生肿物突起，CT检查提示右眼神经纤维瘤。

当年11月20日患者就诊于甲医院眼科、耳鼻喉科、口腔科，最后以双眼复视6个月、右眼睑肿物2个月入住甲医院口腔科治疗。检查：右眼球向上方突出，活动无受限，右下颌1.0 cm×1.0 cm肿物，质地中等，活动好，光滑无结节。CT片显示为右上颌窦占位性病变。请眼科会诊，认为是右眼眶内肿物为上颌窦肿物侵犯所致。又请主任医师查房，认为CT片显示肿物破坏上颌骨并侵入眶内，有恶性肿物的可能， 可行手术切除。术中应做冰冻病理切片诊断，根据病理结果决定手术方式。遂于当年12月6日进行右上颌探查术、肿物切除术、右上颌骨切除术。术中见肿物位于上颌骨内侧壁并向上突破眶下壁侵入眶内，快速冰冻病理检查为炎性假瘤。术中沿肿瘤边缘切除肿瘤，同时保护眼球。肿瘤切除后发现眶下壁内一木质异物约3.5 cm长，0.3 cm粗。术后病理诊断“右上颌骨浆液性肉芽肿”。术后患者出现右下眼睑外翻、视力下降，斜视、面部麻木、歪斜。又过一年，于9月20日再次对患者进行右下睑外翻整复术。以后患者因右眼斜视、眼睑外翻闭合困难等在多家医院就诊。又过了13年后在外院进行CT检查，认为是右侧下颌骨升支内侧异物伴周围肉芽肿形成。一个月后又在一家口腔医院（丙医院）以右颊间隙包块伴感染行右颊包块切除术，术中于包块取出长2 cm木屑，术后病理示“慢性炎症性病变”。患者对多家医院的治疗结果不满意，认为由于误诊导致长期没有取出木质异物，造成极大痛苦，引发医疗纠纷。

本案例中，对患者右眶部和上颌窦等部位木质异物存留存在漏诊和误诊，使患者伤后木质异物长期存留， 形成炎性假瘤未能及早清除，加重了眶内软组织损伤的程度，与患者右眼球运动障碍、右眼睑闭合轻微受限等后果有一定关系。但从医疗角度来看，本病例处理确有一些难点。当患者眼眶部受到木板严重击伤后，多块木质异物会沿伤口进入眶内、上颌窦等较深部位。虽然外伤后甲医院急诊科予以清创缝合的同时也进行了X线检查，但由于木质异物穿通伤口较小，眼球周围探查深度和范围有限，加之木质异物在X线下无法明确分辨，给当时明确诊断亦带来困难。患者因右面部疼痛、肿胀， 右眼上斜视在乙医院就诊时，虽然双眼视力均为1.2，但右眼向下方运动受限，表明外伤时就已致右眼下直肌损伤。患者的木质异物长期散布于眼眶深部及上颌窦等多部位，形成炎性肉芽肿，对周围组织造成牵拉、破坏而导致一系列症状和体征，但当时影像学检查和诊断水平对明确肿物性质也有一定困难。由于异物存在于不同部位，涉及多科室诊疗，关注的重点各不一样，因此多次手术取出异物难以完全避免。

眼科医务人员应当认真按照诊疗规范来处理患者，同时要努力提高自己的专业知识和手术操作技能，提高诊断水平和手术质量，杜绝差错和医疗事故。具体建议如下：

1.正确对待眼外伤病例：眼外伤可能为简单的外伤，处理起来相当容易，但相当多的眼外伤十分复杂，外伤所产生的影响可能会波及整个眼部结构，甚至眼球周围的结构。眼部组织相当精细、功能相当重要。因此，对每一例眼外伤患者都应当按照诊疗规范进行全面细致的检查，不要遗漏伤情。对于一些特殊人群，如儿童、老人、昏迷的伤者、全身多发受伤者，检查起来往往不太容易；但作为眼科医师一定要认真细致地进行检查，必要时借助于一些特殊的检查，如超声扫描、CT扫描等，尽可能地弄清楚伤情，这是正确处理眼外伤患者的基础。

2.遵守我国医疗卫生管理法律法规，切实履行知情同意义务：准确地向患者和家属交待病情非常重要，这是取得他们合作的前提。在解释病情时，一定要实事求是，既不夸大，也不隐瞒。一些眼外伤经过诊治可以获得比较好的效果，但是严重的眼外伤常常会造成眼部结构和功能的改变。因此，在处理之前努力与患者进行有效的交流，详细地解释病情和预后是非常重要的， 这样才有可能使他们对治疗结果有一个符合实际的设想。由于眼外伤的伤情往往比较复杂，在手术中有可能要改变手术方案，因此我们尽量在手术前多设计几个替代方案，并同患方进行交流。如果在术中要施行的手术没有在术前同患方交待过，没有在知情同意书上写明过，就应当在术中与患方交流，征得同意后才能继续进行手术。特别在施行摘除眼球等破坏性手术之前，一定要和患方进行充分交流，了解他们真实的想法。务必杜绝不告知或不充分告知而侵犯患者知情权和选择权之类的低级错误。

3.对于一些容易发生漏诊的眼外伤应当格外注意：眼球内金属异物往往会产生非常严重的后果，因此不能认为眼球上的伤口不大，就不太重视。仔细检查眼球，往往可以发现金属异物进入眼内的通道。目前，超声扫描、X线片、CT扫描等影像学检查相当普及，我们应当充分利用这些检查来协助做出正确的诊断。

4.根据自身的条件和业务水平，及时转诊处理：目前，我国一些基层医院的眼科服务条件还不够好，业务水平也并不高，处理一些比较复杂的眼外伤会有不少困难，因此要求他们处理各种眼外伤病例是不太现实的。眼科医师应当根据自身的条件和业务水平来决定哪些患者应当就地处理，哪些患者应当及时转诊处理。眼科医师应当只实施他们已经接受过恰当训练、有经验和有资格实施的操作。眼科医师不能盲目地施行以自己的技术水平还不能开展的手术。

5.妥善处理并发症：眼外伤本身就很复杂，各种处理包括药物治疗和手术治疗也可能会产生并发症，因此在诊治眼外伤的过程中，应当认真细致地观察，发现问题，及时处理，这样可以避免对患者造成不必要的伤害，避免发生一些不该发生的医疗纠纷或医疗事故。