以反复发作消化性溃疡为表现的胃泌素瘤1例

　　病史采集

　　以反复发作消化性溃疡为表现的胃泌素瘤1例

　　患者男，76岁，因“反复上腹痛10余年，加重伴腹泻、呕吐3年”于2012年12月就诊于我院消化内科。

　　患者10余年前无明显诱因出现上腹隐痛，以空腹及夜间明显，进食后可缓解，无呕吐、腹泻、呕血、黑便，无反酸、嗳气，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”，予“雷贝拉唑10~20 mg qd”治疗后腹痛缓解，停药后症状反复，遂长期服用雷贝拉唑维持治疗。3年前，患者开始反复出现发作性腹泻、呕吐、腹痛，多在漏服雷贝拉唑1天后出现，发作性水样便，10余次/天，伴呕吐胃内容物，无呕血、呕吐咖啡样物，腹痛程度较前加重，再次规律服用雷贝拉唑后可缓解。3月前，就诊于当地医院，复查胃镜提示“十二指肠球部溃疡”，查血清胃泌素111.54 μg/L（34.5~91.8），上腹CT“未见异常”，疑诊“胃泌素瘤”。1月前，于中山大学孙逸仙纪念医院查甲状腺彩超见“甲状腺弥漫性病变，甲状腺两侧叶内实性结节”。为进一步诊治至我院。患者发病以来一般情况可，体重无明显改变。既往40余年前有十二指肠溃疡出血史；“甲亢”病史3年，规律服用他巴唑10 mg qd，甲状腺功能基本控制正常。

　　入院检查

　　查体 查体无特殊。

　　实验室检查 血常规、生化常规正常，其中血钙2.14 mmol/L （2.10~2.60；促甲状腺激素（TSH） 0.065 mIU/L（0.350~4.940），游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 7.770 pmol/L （2.630~5.700），游离甲状腺素（FT4） 14.760 pmol/L（9.010~19.050）。血清嗜铬粒蛋白A（CgA）1074 ng/ml（＜95），胃泌素251.56 μg/L（<100）。

　　内镜检查 胃镜提示：①十二指肠球部溃疡（瘢痕期），幽门螺杆菌（HP，+）；②十二指肠球降交界处隆起性病变（图1）。 超声胃镜检查提示：十二指肠球降交界处黏膜下层低回声病灶，约0.5 cm×0.6 cm，回声不均匀，血供较丰富（图2）。

　　CT 结合内镜提示再度会诊外院CT，于相应部位见一小病灶，增强见强化（图3）。

　　诊断、治疗经过及预后

　　药物治疗 患者经雷贝拉唑10 mg bid，枸橼酸铋钾胶囊 220 mg bid，阿莫西林1 g bid，克拉霉素0.5 g bid，根除HP治疗2周。

　　内镜治疗 2013年1月8日，在我院内镜中心行经内镜十二指肠球降交界黏膜下肿物剜除术。术中见肿瘤源自固有肌层，大小约0.6 cm × 0.6 cm，圆形，包膜完整，深达将近浆膜层，术中予保留浆膜层全层切除黏膜下肿瘤（图4）。

　　病理诊断 术后病理：（十二指肠）黏膜下层见瘤细胞呈巢状及腺样增生，细胞体积较小，形态一致（图5）。免疫组化：瘤细胞细胞角蛋白（CK，+），CgA（弱+），突触素（Syn，+），CD56（+），神经元特异性烯醇化酶（NSE，+），癌胚抗原（M-CEA，小灶弱+），Ki67＜1%，胃泌素（+）；结合临床表现、光镜下形态及免疫组化结果，病变符合胃泌素瘤，G1。

　　预后 术后患者停用雷贝拉唑，腹痛、腹泻、呕吐等症状完全缓解。术后2周检测血清CgA 52 ng/ml，胃泌素128.91 μg/L，均较术前明显降低。

　　述评·胃泌素瘤的诊治

　　概述

　　胃泌素瘤（gastrinoma）是一种少见的功能性神经内分泌肿瘤，年发病率仅（0.5~2）/100万，好发于十二指肠、胰腺。

　　肿瘤过量分泌胃泌素（gastrin）所致的高胃酸，引起一系列酸相关症状，临床上以难治、多发、反复发作的消化性溃疡为特征。因其最早由卓林格（Zollinger）和艾利森（Ellison）于1955年报导，故胃泌素瘤相关症状群又称卓-艾综合征（ZES）。

　　胃泌素瘤可发生于任何年龄，平均在48~55岁，男性稍多于女性。大约75%的胃泌素瘤患者为散发，25%的患者有家族及遗传病史，部分患者合并多发性内分泌腺瘤I型（MEN-1）。

　　临床表现

　　典型的临床表现为上消化道多发性溃疡，溃疡以部位不典型（十二指肠降段、横段或空肠近端）及难治性为特点，溃疡治疗后容易复发，并易合并出血、穿孔及梗阻。除腹痛的典型症状外，常有分泌性水泻，其特点为抑酸药物治疗可缓解，停药立即复发。此外多数患者合并有反酸、烧心等反流性食管炎症状。

　　80%~90%的胃泌素瘤发生在由十二指肠、胰头和肝十二指韧带组成的“胃泌素瘤三角”内。

　　在散发病例中，发生于十二指肠的胃泌素瘤占50%~88%，在MEN-1中，十二指肠胃泌素瘤占高达70%~100%，以球部多见。

　　MEN-1是一种常染色体显性遗传病，有卓-艾综合征的患者中约20%~30%为MEN-1，其十二指肠病变常为多发。故对有ZE综合征表现，尤其是病变位于十二指肠的患者，需要先除外MEN-1综合征。

　　发生于胰腺的胃泌素瘤约占25%，其余少见部位有胃、肝、胆管、卵巢等。

　　病例点评

　　诊断

　　对于胃泌素瘤的诊断，首先根据患者典型的临床表现，并伴高胃酸分泌、高胃泌素血症的特点可初步判断。

　　常用检测方法有：停用质子泵抑制剂（PPI）1周后测定空腹血清胃泌素水平（FSG）、CgA、胃液分析。对血钙正常、无幽门梗阻、肾功能正常，FSG升高＞10倍且胃内pH＜2者，可诊断卓-艾综合征。当FSG升高程度不足以确诊时，须行胰泌素激发试验，胃泌素升高超过基线水平100 ng/L，可诊断ZE综合征。此法可与胃酸缺乏所致高胃泌素血症相鉴别。

　　对于胃泌素瘤的定位诊断，可采用多排螺旋CT或磁共振成像（MRI）、内镜和超声内镜、奥曲肽显像等寻找病灶，最终依靠病理确诊。

　　治疗及预后

　　PPI可用于控制卓-艾综合征，手术切除病灶是主要治疗手段。对于十二指肠单发胃泌素瘤，可行局部切除+区域淋巴结清扫术，对于内镜下可切除的局部小病变（＜1 cm），亦可采用内镜下切除治疗。术后血清CgA、CT或MRI是可靠的随访手段。

　　胃泌素瘤多瘤体小、生长缓慢，但仍具恶性潜能，可出现淋巴结及远处转移，出现肝转移时预后不佳。

　　在本病例中，患者有反复发作的消化性溃疡及腹泻，PPI治疗有效，停药后症状反复，血清CgA及胃泌素明显升高，内镜及影像学提示十二指肠球降交界处黏膜下病变，高度怀疑为胃泌素瘤。该患者血钙正常，颈部彩超未见甲状旁腺异常，影像学检查未提示胰腺、肾上腺等部位肿瘤可能，可除外MEN-1，考虑为散发的胃泌素瘤。经内镜下完整剥离肿瘤后，病理证实为十二指肠神经内分泌肿瘤，G1，结合临床表现、光镜及免疫组化结果，病变符合胃泌素瘤。