防滑钢板在外后踝骨骨折治疗中的应用

    目的：研究经腓骨后侧入路显露外后踝骨折，使用抗滑钢板内固定在治疗AO B3型踝关节骨折中应用效果。方法： 2008年1月至2009年12月，对 36例Weber-AO分类 B3型踝关节骨折的患者，经腓骨后侧入路，显露固定外后踝。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统评定踝关节术后疗效。结果： 所有患者随访6～24 个月，平均18个月，无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生，仅1例发生腓骨肌肌腱炎，取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。36例中疗效为优24例， 良7例，可5例，优良率为86.0%。结论： 腓骨后侧入路治疗踝关节骨折，可单切口充分显露并固定后、外踝，减少缝合时的张力，可以提高切口愈合率与骨折稳定性，早期踝关节功能锻炼，为踝关节骨折治疗提供了一个新方法。
    踝关节骨折约占全身骨折的 3. 92 %，是最常见的关节内骨折，治疗要恢复关节正常的解剖结构，为早期功能锻炼提供充分稳定性。包含外、后踝的踝关节骨折很常见，以往治疗方法选择两切口分别复位固定外、后踝骨折，存在费时、显露困难，腓骨钢板外侧放置，占位大，固定差，不利伤口愈合等并发症。2008年1月至2009年12月，我们采用腓骨后侧入路同一切口显露外后踝，应用后侧腓骨钢板内固定治疗踝关节骨折36例，取得满意效果，报告如下：
    1、资料与方法
    1.1 一般资料
    本组患者36例，男17例，女 19例；年龄23～67，平均 43.2岁。左踝骨折21例，右踝骨折15例。致伤原因：行走扭伤 26例，交通伤10例，均为新鲜闭合性骨折。根据Weber AO分类：均为B3型骨折，所有患者均采用切开复位内固定治疗，受伤距手术时间为7～14d，平均10d。
    1.2　手术方法
    患者取侧卧位，常规踝关节消毒铺巾。取沿腓骨后侧缘纵行切口，分离皮下，保护小隐静脉和腓肠神经，于腓骨肌腱与拇长屈肌之间进入，直视下解剖复位腓骨断端，选用重建钢板放置在腓骨后方进行腓骨骨折的固定；将腓骨长短肌腱和拇长屈肌腱向两侧牵开，暴露后踝，在腓骨复位的过程中，后踝可以部分或完全复位。如果复位不满意，可以再次直视复位，选用空心钉或松质骨螺钉由后向前固定，如果骨折块较大，可以选用上肢小T型钢板螺钉固定后踝骨折。再行内踝切口，固定内踝骨折。
    1.3术后处理
    常规置放引流条，闭合切口。踝关节置于 90°位石膏后托固定4周。预防感染消肿对症处理，早期足趾屈伸功能锻炼。随访X线模糊时，一般4一6周，拆除石膏部分负重功能锻炼，至术后12周左右可完全负重行走。
    2、结果
    所有患者随访4～24 个月，平均14 个月，无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生，仅1例发生腓骨肌肌腱炎，取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。采用Baird -Jackson的踝关节评分系统[1]，36例中疗效为优24例， 良7例，可5例，优良率为86.0%。
    3、讨论
    复杂踝关节骨折常涉及外踝、内踝及后踝，受伤机制复杂，治疗要求解剖复位，良好固定。踝关节骨折中比较难复位固定的是后踝骨折，后踝骨折向侧上方移位导致胫骨下关节面面积减少，胫距关节面受力不均，压强升高， Ramsey等。指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42%，使创伤性关节炎发病率增高。过去认为，如果后踝骨折块累及超过胫骨远端关节面的25%~30%，且移位﹥2mm时，应行切复内固定治疗。近来有文章报道，当后踝骨折块≧胫骨远端关节面的10%时，必须准确复位和有效固定，否则将改变 关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率。
    以往对外、后踝骨折的患者，常规的治疗方法需要同时行踝关节外侧和踝关节后侧的双切口手术。这会加重手术对软组织的损伤，延长手术时间，增加患者的痛苦。因此，我们需要寻找一个新的手术方式，希望通过一个手术切口同时完成外踝的手术固定和后踝的手术固定。也有报道[5]采用通过骨折的外踝入路治疗后踝骨折，术中切断距腓前韧带，使骨折的外踝向外后翻转，充分显露胫腓骨切迹，清楚见到后踝骨折情况及距骨脱位情况，相应处理。我们认为，这种方法加重了踝关节韧带的损伤，不利于踝关节的稳定，不宜采用。
    传统的腓骨外侧切口，钢板置于腓骨外侧，存在以下问题：术中螺钉长度难以确定， 过长会损伤外踝关节面， 过短对骨的把持力太弱，由于不能穿透对侧骨皮质，固定力量也很弱，起不到固定作用。加之踝关节外侧的浅筋膜菲薄，腓骨钢板占据一定的容积，常在缝合时造成较大的张力，影响到术后伤口愈合。腓骨后侧入路可以通过一个切口手术复位固定外踝与后踝，缩短了手术时间，降低了手术并发症的发生率，减少了患者的痛苦。腓骨下端后侧软组织覆盖良好，术后切口容易关闭，由于血供较丰富，伤口容易愈合，对于术后早期功能锻炼，有学者随访发现没有感染发生率增加。腓骨钢板的后方放置基本可以避免上述情况，因为钢板后方放置位于腓骨后面和腓骨长短肌腱之间，在切口内不占据容积，可以避免由于钢板因素引起的缝合张力。另外腓骨钢板的后方放置可以有更好的软组织覆盖，减少了由于伤口愈合问题造成的钢板外露。
    从解剖角度来看，腓骨的后面比外侧面更加平坦，重建钢板放置时一般不必作过多的塑形，操作简便快捷。腓骨钢板放置在后方，起到支持作用，同时位于骨折的张力侧，可以防止骨折向后方移位。术中螺钉固定的方向均为由后向前固定，无须担心钻头穿过外踝关节面而损伤关节面软骨，同时腓骨远端的前后径比内外径要大，选用的螺钉较长，并且一根螺钉可以有效地穿过两层皮质，故远端外踝固定的皮质在 4 层以上，从固定强度的角度来看，腓骨钢板的后方放置要比腓骨钢板的外侧放置要来得强。符合抗滑接骨板的原理[6]，尤其适用于老年踝关节骨折的外踝固定。由于老年人的腓骨骨质疏松，在腓骨外侧安放钢板不能获得牢靠固定，而把钢板放置在腓骨后方，由近向远逐步有限固定，能有效地防止远端骨折向后方移位。骨折端剥离范围小，局部损伤小，利于骨折愈合；对于局部粉碎，不适于拉力螺钉固定的病例，该术式是一种较好的选择；骨质较为疏松的病例，在骨折远端采用松质骨螺钉固定，即可充分起到防滑防旋的作用。
    后方入路亦有其缺点。报道最多的是其导致腓骨肌腱炎的发生，在本次随访中有1例患者发生，这说明腓骨后方入路确实可能诱发腓骨肌肌腱炎。这可能是由于在手术中进行暴露等操作需要牵拉腓骨肌腱，同时由于后方钢板是异物，在未取出内固定物前，可以长期刺激所致，取出钢板后症状缓解。
    综上所述腓骨后侧入路治疗踝关节骨折，可单切口充分显露并固定后外踝，减少缝合时的张力，可以提高切口愈合率与骨折稳定性，早期踝关节功能锻炼，为踝关节骨折治疗提供了一个新方法，有很好的临床应用价值。