1例脑囊虫病的快速检测与诊治

前言

脑囊虫病（Cerebralcysticercosis）是由链状带绦虫的幼虫囊尾蚴寄生于脑部引起的中枢神经系统性疾病。囊尾蚴及其代谢产物会对机体产生刺激，使局部发生变态反应，导致患者出现高颅内压、癫痫、精神障碍等症状[1]。脑囊虫病的诊断较为困难，由于囊尾蚴的寄生部位、感染程度及感染时间的差异，使得患者的临床症状及影像学结果复杂多变，常常与脑部其他疾病相互误诊。脑组织活检、CT或MIR显示带头节的囊性病灶或眼底镜检查到视网膜下的囊虫是脑囊虫病确诊的金标准[2]。但是，这些诊断方法在实际应用中或多或少都存在一定的缺陷，例如脑组织活检创伤大，患者难以接受；一些脑囊虫病的影像学结果并不典型；眼底镜检能够查到囊虫者较为少见等[3]。

宏基因组高通量测序技术（metagenomicnext-generation sequencing，mNGS）可通过对临床样本中微生物和宿主核酸进行测序分析，准确地检测出多种病原微生物。但是，国内外关于应用mNGS快速诊断脑囊虫的报道与经验较少。因此，本文报道1例应用mNGS技术结合患者的流行病史与临床表现，准确、快速的诊断脑囊虫的病例。

案例经过

患者，男，50岁，因“意识障碍2天”于2021年12月24日经急诊收入院。患者于20年前因脑囊虫口服肠虫清、甘露醇治疗，治疗后出现左眼视力下降，未做后续处理。1个月前出现行走不稳、小便失禁伴记忆力下降，遂前往内蒙古蒙医医院行头颅CT，诊断为：脑积水。为进一步治疗于我院就诊后行侧脑室腹腔分流术，术后恢复情况尚可，与家属交代术后注意事项后出院。2天前患者突然出现意识障碍加重，急诊入我院，怀疑颅内感染，行CT头颈部CTA：左侧椎动脉起源异常，走行变异左侧大脑中动脉M1段远段局限性狭窄。入院体检：T：39.2℃；P：79次／分；R：20次／分；BP：115／79mmHg。一般状况可，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。患者平车入病房，嗜睡状态、躁动，二便失禁，头颅外形未见异常，鼻腔及双耳无明显异常分泌物，胸廓对称，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，神经系统检查：视力检查无法配合，左侧上睑下垂，左侧瞳孔椭圆形，瞳孔直径4.5mm，光反射消失，右侧瞳孔圆形，直接光反射尚可，直径3.0mm，眼球运动无法配合，额纹及鼻唇沟对称，颈抗（＋＋），指鼻试验、跟膝胫试验无法配合，双下肢肌力5级，生理反射存在，双下肢病理未引出，查体不配合。

既往史：患者平素身体一般，有高血压1年，150／100mmHg，平素口服复方利血平氨苯蝶啶片，控制可，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，2021-12-01日在我院行侧脑室腹腔分流术，否认输血，否认药物过敏史，预防接种按计划进行。

个人史：生于并久居于内蒙古自治区乌兰察布市集宁区，无疫区、疫情、疫水接触史，无特殊地区居住史，无化学性物质、放射性物质、粉尘、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟20年，偶尔吸烟，未戒烟，无饮酒史，无药物服用史，无冶游史。

婚育史婚姻状况：已婚，结婚年龄24岁，配偶健在，育有1子。

家族史：父亲已故，兄弟姐妹儿子健在，未患有与患者同样的疾病，否认糖尿病、血友病等家族性遗传病史，否认结核、肝炎，性病等传染病史。

入院后实验室检查：

患者入院后行腰椎穿刺术后脑脊液常规检查（CSF）（2021-12-24）：细胞计数779.00／mm＾3，单形核细胞28.00％。脑脊液生化测定（2021-12-24）：＊葡萄糖0.97mmol／L，氯化物125.0mmol／L，乳酸4.09mmol／L。

会诊后转入神经外科病房，复查脑脊液化验：脑脊液常规检查（CSF）（2021-12-25）：细胞计数347.00／mm＾3，单形核细胞46.00％，多形核细胞54.00％。脑脊液生化测定（2021-12-25）：＊葡萄糖1.29mmol／L↓，氯化物120.9mmol／L，乳酸2.91mmol／L。高度怀疑颅内感染，给予美罗培南与万古霉素抗感染治疗。

影像学检查：

脑积水引流术后：右侧顶骨部分骨质不连续，右侧脑室可见引流管影，右侧枕叶引流管周围见水肿信号。双侧丘脑、脑桥可见斑片状长T1长T2信号影，DWI呈高信号。双侧侧脑室、第三脑室明显扩大。双侧额叶脑白质可见少量点片状长T1、长T2信号，DWI颅内未见异常高信号。第四脑室大小、形态正常，脑沟、脑池未见异常改变，中线结构居中无移位。鞍区内呈脑脊液信号，垂体变薄置于鞍底。影像诊断：双侧丘脑、脑桥急性梗塞灶；双侧额叶脑白质少许脱髓鞘灶；部分空蝶鞍。

图1 影像学检查结果

2021-12-25日患者生命体征暂平稳，低热，嗜睡状态，头颅外形未见异常，鼻腔及双耳无明显异常分泌物，胸廓对称，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。视力检查无法配合，左侧上睑下垂，左侧瞳孔椭圆形，瞳孔直径4.5mm，光反射消失，右侧瞳孔圆形，直接光反射尚可，直径3.0mm，眼球运动无法配合，额纹及鼻唇沟对称，颈抗（＋＋），指鼻试验、跟膝胫试验无法配合，双下肢肌力5级，生理反射存在，双下肢病理未引出，感觉查体不配合。继续目前治疗，再次行腰椎穿刺术评估颅内压力，留取脑脊液化验行mNGS检测，怀疑桥脑梗死及脑囊虫破裂。

2021-12-26日患者精神萎靡，睡眠饮食可，二便正常。查体：嗜睡、言语不清，头颅外形、一般查体、视力检查等未见其他异常。

2021-12-27日患者高通量基因检测回报：检出链状带绦虫属序列数362，链状带绦虫序列数272。未查出细菌、真菌、DNA病毒、结核分枝杆菌复合群、支原体、衣原体与立克次体。取得结果后，实验室及时与临床医生沟通，结合患者的临床症状，疾病史，考虑患者为脑囊虫病复发。临床决定停用特殊抗生素，给予阿苯达唑治疗。

图2 mNGS检测结果

2021-12-29日患者生命体征平稳，意识状态较前转好。头颅外形、一般查体、视力检查等未见其他异常。MRI颅脑＋DWI：双侧丘脑、脑桥急性梗塞灶、脑积水引流术后，脑积水较2021-12-24片未见明显变化、双侧额叶脑白质少许脱髓鞘灶、部分空蝶鞍。考虑患者桥臂梗死及化学性脑膜炎，阿苯达唑及神经营养治疗。密观病情变化。

2021-12-31日患者目前生命体征平稳，精神萎靡。查体：意识清、问话可应答。实验室检查示：脑脊液生化测定（2021-12-31）：乳酸脱氢酶97U／L↑，＊葡萄糖1.38mmol／L↓，脑脊液蛋白2.502g／L↑，脑脊液免疫球蛋白258.8mg／L↑。脑脊液常规检查（CSF）（2021-12-31）：潘台氏试验＋↑。该患症状转好，继续给予阿苯达唑口服，监测肝功，行腰椎穿刺术，继续目前治疗方案。

2022-01-04日患者生命体征平稳，意识转清，无其他不适，无发热，无癫痫发作。查体未见其他明显异常。与患者及家属沟通后决定今日出院，遵医嘱口服阿苯达唑，定期复查。

案例分析

临床案例分析

如何诊治脑囊虫病？

脑囊虫病是由链状带绦虫幼虫引起的一种神经系统感染性疾病。链状带绦虫虫卵自粪便排出时已成熟，人食入了被虫卵感染的食物后，虫卵内的六钩蚴在十二指肠内孵化，钻入肠壁，随后经肠系膜小静脉及淋巴循环输送至脑组织，造成脑囊虫病。活的囊尾坳囊壁周围因有一层硫化多糖，可降低宿主的炎性反应，从而可使其存活4~5年，个别可长达9年[4]。但如该病例中因20年前感染链状带绦虫复发的病例极少见。

脑囊虫病约占囊虫病的60~80%，以男性青壮年发病较多，平均年龄35岁[5]。由于囊尾蚴的寄生部位、感染程度及感染时间的差异，经常造成误诊，误诊率可达25%~35%[5]。脑囊虫病的诊断较困难，因脑组织活检难以推广，患者难接受，诊断通常以影像学及免疫学检查为基础[6]。ELISA法检测血清和脑脊液的囊虫抗体具有一定的敏感性和特异性，但一般医院多未开展这些检查，故诊断条件受到一定限制。因此，对有脑部症状和体征、有链状带绦虫接触史的病人，多采用颅脑CT或MRI进行检查[7]。由于囊尾蚴在脑内发育时期与感染程度的不同及个体差异，其影像学表现亦不同。MRI分期及表现有[8]：

（1）囊虫病早期：该阶段囊尾蚴大量进入血液，患者有高热、头痛、颅内压增高等症状，但颅脑CT缺乏典型的影像学改变，易与脑膜炎、病毒或细菌性脑炎相混淆。

（2）活动期：囊尾蚴在成囊前，CT或MRI缺乏典型特点，仅有急性炎症的表现。囊腔形成后，CT可见0.2～2.0cm类圆形囊状低密度灶，有的可达8cm~12cm，并可见偏心头节。MRI表现为长T1长T2小囊状信号，小囊内可见头节，即T1WI圆形低信号内小点样中等信号影，多数附于囊壁上，少数可见位于小囊的中心。T2WI囊腔信号高，与脑脊液一致，囊壁与头节影多被掩盖而不能显示，部分可见其内小点样低信号影。

（3）退变死亡期：此期患者开始出现典型临床症状，如头痛、癫痫发作等，与虫体开始变性死亡，其代谢产物破坏血脑屏障等有关。CT呈圆形点状高密度灶，MRI每个序列均呈点状无信号。MRI可见虫体周围长T1长T2水肿带，囊壁增厚，头节变小，甚至消失，呈小囊或大囊状均质性影。目前治疗脑囊虫病的驱虫药物主要是阿苯达唑片和吡喹酮片，临床上选用两者之一或两者联用进行驱虫治疗[7]。

检验案例分析

mNGS诊断脑囊虫的应用

mNGS通过对临床样本的DNA或RNA进行鸟枪法测序，可以无偏倚地检测包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等多种病原生物。mNGS的检测流程可以大致分为核酸提取、文库构建、上机测序、生信分析与报告解读5个步骤，利用全自动化文库构建和测序分析机器，最快48小时即可获得测序结果。因mNGS能不基于培养，可快速、准确的一次性检测上千种病原生物，相比于传统病原微生物鉴定方法优势明显，目前已被报道用于多种，包括包括神经系统感染性疾病的诊断[9]。

链状带绦虫在感染患者脑组织后，其遗传物质（DNA或RNA）会释放到脑脊液中，通过对脑脊液进行高通量测序，可检测其核酸序列，从而达到确诊的目的。国内关于应用mNGS快速诊断脑囊虫的报道与经验较少，有限的研究证明，神经系统感染患者通过脑脊液mNGS技术可检测到链状带绦虫[10-13]。这些患者的临床特点主要表现为记忆力减退、视物模糊、抽搐、意识丧失等。影像学检查大多表现为脑膜强化、脑积水、钙化、多发囊样病灶。mNGS链状带绦虫检出DNA序列数为14~58789不等，均可辅助临床对脑囊虫做出诊断[10-13]。当患者的临床表现与影像学检查结果不典型时，脑脊液mNGS更是早期准确诊断脑囊虫病的有效工具。

案例总结

该病例为中年男性，20年前患脑囊虫病治疗后出现左眼视力下降，虫体是否彻底清除不详。1个月前出现行走不稳、小便失禁伴记忆力下降诊断为脑积水。为缓解症状，行侧脑室腹腔分流术，术后恢复情况尚可。因突然出现意识障碍加重，急诊入院，入院后呈嗜睡、躁动状态，二便失禁。患者影像学检查显示，双侧丘脑、脑桥可见斑片状长T1长T2信号影，DWI呈高信号。双侧侧脑室、第三脑室明显扩大。双侧额叶脑白质可见少量点片状长T1、长T2信号。影像学检查结果符合脑囊虫病活动期的特点。但该患者的链状带绦虫接触史为20年前，囊尾蚴在人体的存活时间一般为4~9年，国内外尚未见如此长的潜伏感染时间的报道，单纯根据影像学结果未作出最终诊断。入院3天后，mNGS回报检测结果为链状带绦虫，该结果与患者的临床症状、影像学检查吻合，故最终诊断为脑囊虫病。随后调整治疗方案，给予患者口服阿苯达唑片进行治疗。治疗效果明显，患者转归后顺利出院。

专家点评

托娅，主任检验师 内蒙古医科大学附属医院检验科

脑囊虫病因病程复杂，一些患者的临床表现与病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎相似，容易造成误诊。如不及时治疗，患者容易出现癫痫、失明等严重症状。脑囊虫的致病病原为链状带绦虫的幼虫囊尾蚴，因有链状带绦虫的接触史而发病。该病例为一例罕见的因20年前患过脑囊虫病的复发病例，通过实验室的快速mNGS检测，查出了病原，诊断明确，治疗得当。相信今后在遇到临床表现不典型的脑囊虫病的诊断中，mNGS更具有广阔的应用前景。现如今，二代、三代测序技术为复杂的感染性疾病的诊断开拓了新的思路，也为患者争取了宝贵的治疗时间。随着分子生物学技术的发展与成本的缩减，测序技术有望能得到更好的应用。

参考文献

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