扩心病心衰难以控制？这个治疗方案事半功倍！
2019-03-26 许顶立 江燕 医学界心血管频道
患者于入院前10年无明显诱因出现心累、气促，劳累后加重，伴胸闷、气短、夜间高枕卧位，偶伴咳嗽，以干咳为主，双下肢凹陷性水肿，患者多次在当地门诊及社区医院住院治疗，诊断为“慢性心力衰竭、扩张型心肌病”，并给予药物治疗（具体不详）。以上症状反复发生，患者自觉症状好转后自行停药，症状加重时自行到诊所购买“利尿剂”（具体不详）进行处理。
指南推荐，ARNI类药物是扩心病优选
扩张型心肌病是心力衰竭（心衰）的常见原因之一。2014年中国一项报道显示，767例扩心病患者随访52个月病死率为42.24%，给社会和家庭带来沉重负担。
扩心病心衰病理生理机制主要包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、NPS的激活。有没有一种药物，能够同时作用于扩心病心衰进展的多个环节，达到事半功倍的效果呢？全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片），或许能给这个问题一项答案。
沙库巴曲缬沙坦钠片不仅可以作用于NPS，而且能够抑制RAAS，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性。
PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡风险20%（P＜0.001），降低心衰住院风险达21%（P＜0.001），改善心衰患者的症状和生活质量，抑制心室重构，降低心衰患者的全因死亡风险，进而改善预后。
基于PARADIGM-HF研究结果，沙库巴曲缬沙坦钠片已得到《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》I类推荐。不仅能有效降低心血管死亡或住院风险，而且能显著改善心衰患者的症状和生活质量，沙库巴曲缬沙坦钠片将让扩心病心衰患者获益更多。
真实病例见证ARNI替代ACEI疗效显著
病例
（本病例由西南医科大学附属中医医院江燕提供）
■ 病例介绍
患者男，54岁，拟“反复心累气促10余年，复发加重30天”入院。
现病史：
患者于入院前10年无明显诱因出现心累、气促，劳累后加重，伴胸闷、气短、夜间高枕卧位，偶伴咳嗽，以干咳为主，双下肢凹陷性水肿，患者多次在当地门诊及社区医院住院治疗，诊断为“慢性心力衰竭、扩张型心肌病”，并给予药物治疗（具体不详）。以上症状反复发生，患者自觉症状好转后自行停药，症状加重时自行到诊所购买“利尿剂”（具体不详）进行处理。
30天前患者无明显诱因出现上述症状加重，并伴有腹胀、夜间阵发性呼吸困难，遂至当地县级医院心内科住院治疗，经利尿、扩冠、强心、抗感染、控制心室率、抗凝等治疗，患者心衰症状无明显缓解，为求进一步治疗，遂至我院，急诊拟“心力衰竭”收入我科。
患者神清，精神差，纳眠差，小便少，大便正常，自发病以来自觉体重增长明显，一月增长约6 kg。
既往史：
患者吸烟11年，平均20支/天，已戒8年；饮酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。
一般情况：
体温 ：36.3 ℃，血压：92/60 mmHg，脉搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。
专科情况：
双肺呼吸音清，可闻及双下肺湿罗音，未闻及哮鸣音。
心前区无局限性隆起，心界扩大，心率118 次/分，心律齐，心尖部粗糙收缩期杂音，余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部膨隆，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝于肋缘下2cm可触及，质软，脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，莫菲式征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阳性，阴囊水肿明显，双下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查：
血常规示：白细胞（WBC） 9.5x109/L，中性粒细胞百分比（N%） 70.2%，红细胞（RBC） 5.0x1012/L，血红蛋白（HGB） 130 g/L，血小板（PLT）135x109/L。
电解质肾功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，钠 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。
心肌酶谱检查示：肌钙蛋白 0.157 ng/ml。
血气分析：PH 7.40，氧分压（PO2） 62 mmHg，二氧化碳分压（PCO2） 33 mmHg，血氧饱和度（SPO2） 90%。
B型利钠肽（BNP）：3095 pg/ml。
糖化血红蛋白、甲状腺功能未见异常。
凝血功能检查：凝血酶原时间 87.6 s，凝血酶原百分比活动度 7%，凝血酶原时间国际标准化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原时间 72.3 s，凝血酶时间测定 21.4 s。
肝功能：总胆红素 95.5 μmol/L，直接胆红素 66.9 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 480 U/L，丙氨酸氨基转移酶 301 U/L。
血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。
图1. 入院心电图检查结果：心房扑动（房室传导比例2:1），不完全左束支阻滞，室性早搏，ST段改变。
图2. 入院心脏超声检查及心功能检查结果
■ 初步诊断
全心衰（HFrEF）
心肌病，心界扩大、心房扑动、不完全性左束支传导阻滞、NYHA心功能Ⅲ级
淤血性肝损伤
凝血异常原因待诊
肾功能异常
腹腔积液
高同型半胱氨酸血症
■ 诊疗经过
初步治疗方案——
（1）纠正电解质紊乱：纠正低钠低氯；
（2）0.9%生理盐水（NS） 100 ml+呋塞米180 mg+多巴胺40 mg 6 ml/h微泵输入；
（3）表1. 初始用药方案。
表1. 初始用药方案
调整治疗方案——
1
入院第5天
表2. 调整用药方案
调整原因：
患者水肿情况缓解，利尿剂减量；服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后出现不能耐受的干咳，故停用ACEI改为ARNI；
患者心律仍为快速房扑，心累症状仍存在，但血压偏低（90/58 mmHg），故将β受体阻滞剂减量，加用西地兰、地高辛控制心室率、强心。
2
入院第12天
加用利尿合剂组液体持续泵入、米力农组液体持续泵入、床旁血液滤过治疗（CRRT）。
调整原因：
患者心累、气紧症状加重，双下肢重度水肿，不能平卧，无创心排检查提示心指数降低、容量负荷过重，在持续利尿合剂组微泵下患者24小时仍无小便，腹部彩超提示腹腔积液，膀胱内无残余尿。故加强强心治疗，控制入量、行床旁CRRT。
3
入院第14天
加用重组人脑利钠肽微泵输入。
调整原因：
经超滤治疗后，患者水肿缓解，但心累、气紧症状缓解不明显，故加用重组人脑利钠肽。
表2. 尿素氮/肌酐/电解质检查结果对比
图3. BNP的趋势变化
表3. 出入量-平衡状态-血压-心率检查结果对比
■ 治疗后评估
图4. 患者入院/出院时下肢水肿情况对比
2018年11月6日，患者临床症状缓解予以出院。
表4. 出院治疗方案
每隔2周门诊复查心脏彩超、BNP、肾功能、电解质、心电图。目前患者心累、胸闷、气紧症状明显缓解，日常生活能力恢复良好。
■ 病例讨论
许顶立教授点评病例：
1. 沙库巴曲缬沙坦钠片应用合理。对血压偏低的患者应从极小剂量（50mg bid）开始使用，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。患者由服用ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。
2. 低钠血症主张采用托伐布坦口服。本例患者有房扑，应用洋地黄治疗减慢心室率是合理的，但一般不推荐采用西地兰静推和地高辛口服同时联用的方式；正性肌力药使用时一般也不推荐多巴胺和米力农同时静注。
3. 《中国心力衰竭指南2018》指出：正性肌力药物（Ⅱb，C）适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项：
（1）血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；
（2）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；
（3）常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；
（4）血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
（5）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
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