胰腺癌诊治的瓶颈· 探索· 思考

　2011年8月13日至14日，以“加强多学科合作、推荐胰腺癌规范化诊治”为主题的第二届上海胰腺癌论坛暨2011年中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）胰腺癌论坛在上海召开。会议由CSCO、中华医学会上海分会肿瘤专科委员会和上海市抗癌学会共同举办，来自中国、美国、日本、韩国的胰腺癌专家共聚一堂，展示了基础研究的最新进展，分享了外科、化疗、放疗、中医等学科的胰腺癌诊治观点。

　　胰腺癌被称为“癌症之王”，患者5年生存率不足5%。几十年的研究带给胰腺癌患者生存期的延长有限，因此，“瓶颈、探索、思考”成为本次论坛的主题词。与会专家在指出不同学科遭遇的瓶颈的同时，也介绍了各自单位的探索性研究。而基于多学科合作和转化医学的深层次思考则为胰腺癌诊治水平的提高带来了新的曙光和努力方向。

　　外科手术：如何成功

　　如何成功施行胰腺癌手术及对可能切除的胰腺癌是否予以手术是目前大家关注的焦点。来自中国医学科学院肿瘤医院的王成峰教授指出，是否行手术、选择何种术式和术者是影响胰腺癌手术成功实施的三大要素。

　　目前胰腺癌手术指征缺乏统一标准，能否取得阴性切缘（R0切除）是考虑对可能切除的胰腺癌是否予以手术的关键因素。在常用术式中，标准术式的疗效不尽如人意，基于血管切除重建和扩大淋巴结清扫的扩大术式虽然为部分患者带来R0根治的机会，但仍争议不断，日本学者积极倡导，欧美学者则持保留意见；微创手术（腹腔镜手术）的作用也尚待扩大样本得到证实。目前在术者准入机制方面较统一的观点是，胰腺癌手术应在年手术量大于20台的大型医院并由年手术量超过15台的术者带领的团队来完成。

　　化疗方案：走向何方

　　来自北京大学肿瘤医院的沈琳教授强调，胰腺癌内科治疗选择仍较少，短期内难以有所改进。吉西他滨（GEM）联合其他药物的研究鲜少取得突破，替吉奥（S-1）尽管取得了堪比GEM的疗效，但目前缺少日本以外的多中心研究数据。FOLFIRINOX是首个不含GEM的多药联合方案，可用于一般情况好的患者。目前对胰腺癌患者仍建议开展临床试验，尚无可推荐的满意方案。

　　韩国大学吴（Oh）教授认为，目前GEM单药或其联合厄洛替尼仍是胰腺癌的标准治疗方案，对一般情况尚可的患者建议进入临床试验。不过，这一观点受到了与会专家的质疑，他们认为，接受GEM联合厄洛替尼治疗者的生存期延长有限，不具备疗效-成本的优势。

　　日本京都大学方（Masashi）教授介绍，目前日本推荐的胰腺癌化疗方案包括GEM单药、替吉奥单药和GEM联合替吉奥三种，但哪种方案的疗效更佳尚未明确。目前京都大学医院通常对相对年轻、一般情况好和肿瘤较大的患者建议采用GEM联合替吉奥方案，而对一般情况差、年龄大和肿瘤较小的患者，则建议行GEM、替吉奥单药序贯治疗。此外，他还报告了对姜黄素的研究结果。姜黄素有抗胰腺癌作用，通过纳米技术修饰后可大大提高其生物利用度，姜黄素（8 g/d）联合GEM的Ⅰ、Ⅱ期研究证实其安全、有效。

　　放射治疗：不容忽视

　　复旦大学附属肿瘤医院蒋国教授回顾了放疗发展史，强调对局限期胰腺癌，现代放疗技术（立体定向放疗，SBRT）联合化疗可能改善局控率和生存；而对于局部晚期胰腺癌，化疗同步放疗较单纯化疗可能改善疗效，但均有待进一步证实。重离子放疗和术中放疗各具优势，前者目前正在进行临床研究，该单位正在建设质子重离子诊治中心；后者则止痛效果明显，且患者术后恢复快，不增加术后并发症和毒性反应，该单位近期已对15例患者完成了腹腔镜引导微创手术结合术中放疗的治疗， 疗效满意。

　　此外，空军总医院夏廷毅教授还报告了该单位采用SBRT治疗胰腺癌的临床研究结果。SBRT对局限期胰腺癌的作用不劣于手术，以SBRT为基础的综合治疗可改善局部晚期胰腺癌患者生存质量，可作为Ⅰ～Ⅲ期胰腺癌可选的根治手段。

　　内镜超声：一试身手

　　来自第二军医大学附属长海医院的金震东教授报告，内镜超声（EUS）对小胰腺癌的诊断率优于其他影像学检查，内镜超声引导细针穿刺（EUS-FNA）活检、切割针穿刺活检（EUS-TCB）可获取细胞学和组织学标本，为病理诊断提供了可能。

　　此外，EUS在胰腺癌治疗方面也有自身优势：EUS引导下腹腔神经丛神经松解术（EUS-CPN）可有效缓解胰腺癌所致的腹痛；EUS引导下细针注射（EUS-FNI）可在肿瘤局部注射治疗药物；EUS引导下放射性碘植入术可避开血管、胰管等重要结构，减少并发症的发生。

　　中药治疗：不可小觑

　　复旦大学附属肿瘤医院刘鲁明教授介绍，细胞、动物水平的研究和临床实践都证实了清胰化积方（QYHJ方，含蛇六谷、白花蛇舌草、半枝莲、绞股蓝等）可有效治疗胰腺癌，以GEM为基础的化疗联合放疗和QYHJ方治疗可显著延长患者生存期并改善其生活质量。并且他们还初步证实了该方抗癌的分子机制。目前该方的临床研究已历时10年，纳入了1400余例胰腺癌患者。

　　新思考：直击临床需求的研究进展

　　目前，缺乏可靠的早诊标志物与亟待新的治疗靶标和药物是胰腺癌诊治面临的两大问题。

　　思考1 来自美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心谢克平教授介绍，上皮-间质转化（EMT）在胰腺癌发病中的作用正日益被关注。他的团队发现，转录因子FoxM1通过其下游分子Caveolin-1调控EMT过程，从而参与胰腺癌的浸润和转移。此外，抑制转录因子Sp1可抑制胰腺癌血管生成和增殖等多种过程，可能成为胰腺癌靶向治疗的新靶点。

　　思考2 M.D.安德森癌症中心黄（Huang）教授的团队对胶质瘤的研究显示，FoxM1可影响wnt通路关键分子β-连环蛋白的入核，在胶质瘤进展中发挥重要作用。应用FoxM1抑制物在细胞、动物试验水平可抑制胶质瘤干细胞的生长，可作为潜在的抗癌候选分子。而FoxM1在胰腺癌干细胞的研究也已经开始，可望为治疗胰腺癌发现基于肿瘤干细胞的新干预思路和靶点。

　　思考3 上海交通大学附属第一人民医院王理伟教授则从转化医学的角度提出了对胰腺癌研究的新思考。他强调，应加强多层次转化性研究，基于胰腺癌不同发展时期的组学研究可能发现新的早诊标志物，正确评估个体基因组状态可制定个体化治疗策略。改变以杀灭癌细胞为主的策略，注重胰腺癌微环境的调整，合理应用免疫调节，并特别关注患者体能，将最终可能达到延长患者生存和提高生活质量的目的。

　　■小结

　　胰腺癌的攻克尚有漫漫征途要走，多学科合作是走向成功的关键一步。复旦大学公共卫生学院张勘教授指出，多学科合作不应是单纯相加，更应着眼于跨越学科界限，注重从多学科到跨学科的延伸和拓展；同时，不仅要加强基础医学与临床医学的联合，还应加强临床流行病学、分子流行病学、系统生物学、转化医学等的有效支撑和引领，培养和造就临床医学科学家，关口前移、防治结合，方能在胰腺癌防治领域讲出更加精彩的故事。