成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症（4例报告并文献复习）

脑室-腹腔分流（ventriculoperitoneal shunt，VP分流）术是目前治疗交通性脑积水的主要手术方式；其操作步骤成熟，治疗效果确切。但是，大型流行病学调查发现，术后感染性并发症的发生率高达6.5%～23.5%。感染性并发症常导致引流管的拔除及二次手术，为患者远期生存带来负面影响；并且治疗后反复感染的风险仍不容忽视。

目前，国内外针对脑室-腹腔分流术后感染的报道多为手术后急性期的感染，后期腹腔源性感染或全身多发感染并发症的报道较少。而一旦患者发生此类并发症，往往需要颅内感染和腹腔感染一并治疗，治疗时程较长；故对此仍需警惕和关注。本研究对北京协和医院神经外科收治的4例脑积水术后晚期感染患者的临床资料进行总结分析；其中2例患者表现为粘连性肠梗阻继发颅内感染、1例患者为腹腔内多发脓肿继发颅内感染，1例患者为颅内感染合并肺部感染及尿路感染。现报告如下。

1.临床资料

1.1病例1

患者男，31岁。患者2014年4月在外院行经鼻海绵窦表皮样囊肿切除术，术后12d因脑脊液鼻漏致颅内感染，感染治愈后出现交通性脑积水；于2015年5月15日收治入院。5月25日行右侧脑室穿刺脑室-腹腔分流术，取腹直肌切口，腹腔导管置入深度20 cm。患者2015年6月20日出现头晕、头痛、间断左腹部疼痛、排便困难；2015年7月8日出现高热（最高体温39.3℃），伴反复呕吐、排气排便停止。

查体：意识清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）评分15分，腹部稍膨隆，左腹部弥漫性轻压痛，反跳痛（+），肠鸣音较亢进；右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔5mm，对光反射消失；颈抵抗（+）。血常规：白细胞数14.75×109/L，中性粒细胞比例67.2%。腰穿脑脊液检查：压力310mmH2O，淡黄微浑，白细胞数430×106/L，多核56.1%，蛋白质0.53g/L，氯化物125mmol/L，葡萄糖3.6mmol/L；脑脊液培养72h无阳性结果。

头颅CT平扫示脑室扩大，分流管位置、形态未见明显异常；立位腹部X线平片示腹部肠腔积气扩张（图1）；腹部彩超示左上腹无回声区，内有导管回声。考虑颅内感染明确、肠梗阻不排除，遂急诊行脑室-腹腔分流管取出术。术后予万古霉素1g每日2次、美罗培南2g每日3次静脉滴注，治疗2周后患者症状好转。出院后随访6个月，感染无复发；复查头部CT示脑室扩大基本同前，脑积水症状无进一步加重。

图1 病例1患者立位腹部X线平片示腹部肠腔积气扩张

1.2病例2

患者男，49岁。因右侧丘脑出血破入脑室于2012年9月12日入院，急诊行右侧脑室穿刺脑室内出血外引流术。2012年10月17日因交通性脑积水行左侧侧脑室-腹腔分流术。术前腰穿脑脊液检查：压力65mmH2O，淡黄色透明，白细胞数20×106/L，单核20%，多核0%，蛋白0.60g/L，氯化物119mmol/L，糖3.9mmol/L。术中取左侧经腹直肌脐旁4 cm切口，置管深度20 cm。术后约1个半月（2012年12月1日）患者出现嗜睡、间断腹痛，12月11日出现发热（最高体温39.6℃）、排气排便停止、呕吐胃内容物。

查体：昏睡状态，GCS评分10分，腹部膨隆，右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，肠鸣音活跃；瞳孔左侧2.0mm、右侧5.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力Ⅳ级，腹壁反射减弱，左侧Babinski征（+），颈强直（+）。血常规：白细胞数19×109/L，中性粒细胞92.3%；腰穿脑脊液检查：压力280mmH2O，浅黄微浊，白细胞数2512×106/L，多核90%，蛋白5.7g/L，Cl123mmol/L，糖4.9mmol/L；脑脊液培养示甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus Aureus，MSSA）、山羊葡萄球菌、白念珠菌。头部CT检查示脑室进一步扩大；腹部CT示肠管弥漫积气扩张，右下腹为著（图2）。

图2 病例2患者腹部CT示肠管弥漫积气扩张

考虑患者的颅内感染明确、肠梗阻不除外，遂行腹腔镜探查、腹腔冲洗引流、粘连松解术并脑室-腹腔引流管拔除术。术中见引流口下方、右下腹回盲部、阑尾表面少许脓苔，周围肠管粘连水肿明显。同时予万古霉素1g每日2次、头孢吡肟1g每日3次静脉滴注治疗4周。2013年1月9日，脑脊液连续3次培养阴性，遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术，导管端置于肝膈面，固定于膈肌及镰状韧带。术后随访1年无出现感染，脑积水症状好转。

1.3病例3

男，18岁。患者因鞍区生殖细胞瘤、脑积水于2015年2月15日入院。2月20日行右侧脑室穿刺脑室-腹腔分流术，取剑突下4 cm切口，腹腔置管深度22 cm。术后37d（3月28日），患者出现发热（最高39.8℃）、头痛、腹痛、呕吐。查体：上腹部皮肤破溃，深达皮下，可见脓性液体溢出，内见一白色乳胶管通入腹腔；全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音极弱；颈强直（+）。

血常规检查：白细胞数40.65×109/L，中性粒细胞91.4%。破溃处拭子培养示，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus Aureus，MRSA）；未行腰穿。腹部CT示，双侧中上腹腔多发囊状低密度影，增强后囊壁强化，最大截面7.5 cm×3.8 cm（图3）。

图3 病例3患者腹部CT示腹腔多发脓肿

考虑腹腔多发脓肿可能性大，遂急诊行开腹脓肿引流术，并分流管腹腔端外置术。术中见腹腔粘连极重，大网膜脓肿、肝下脓肿、降结肠旁脓肿，引流各脓液约100mL。术后予以头孢哌酮-舒巴坦钠3g每日2次、甲硝唑0.915g每日2次静脉滴注治疗2周，并拔除脑室-腹腔引流管；患者的感染症状缓解、破溃愈合；遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术。术后随访8个月，患者无感染复发。

1.4病例4

女，50岁。因“发热、痫样发作，伴尿频、尿急3个月”于2018年3月21日入院。患者2013年12月因脑外伤在外院行“右侧开颅血肿清除术+左侧侧脑室-腹腔分流术”。术后4年（2017年12月）起无明显诱因出现间断发热（最高体温38.9℃）及痫样发作，伴尿频、尿急、夜尿增多（4～8次/晚）。2018年2月22日外院痰培养示铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）（+），尿培养示屎肠球菌＞105CFU/mL；予以“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗无效。

查体：左眼外展、内斜受限，辐辏反射欠佳；四肢肌张力稍强，肌力正常，左侧躯体针刺觉减退，左侧腹壁反射消失，颈强，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（±）。腰穿脑脊液检查：压力290mmH2O（脱水后），细胞数316×106/L，白细胞数116×106/L，多核48.3%。考虑颅内感染合并肺部及尿路感染；予以美罗培南2g每日3次，万古霉素1g每日2次抗感染治疗，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压，德巴金500mg每日2次抗癫痫治疗。

2018年4月4日患者出现高热、喷射性呕吐、颈项强直。复查头部CT示，右侧侧脑室后角及颞角显著增宽，脑积水及脑水肿较前明显加重（图4A）；复查腹部CT未见明显异常（图4B）。予以床旁行腰大池引流，并于4月9日全麻下行脑室-腹腔分流管拔除术。脑室端及腹腔端引流管细菌培养示，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）（+）。术后继续维持抗感染、降颅压治疗6周。4月18日行全麻下左侧脑室-腹腔分流管植入术，取左侧经腹直肌脐旁5 cm切口，腹腔置管深度30 cm。术后，脑脊液复查：压力从175mmH2O降至140mmH2O及85mmH2O，常规、生化均正常；症状明显好转出院。出院后随访4个月，患者无感染复发。

图4 病例4患者的头颅与腹部CT检查。A：头颅CT，枕骨骨质缺如，周围可见大片状不规则低密度影；B：腹部CT，见置管影，未见明显异常

2.讨论

2.1病因与病原学

本组4例患者中，2例患者的脑脊液培养阳性，分别为MRSA和MSSA，均发生于脑室-腹腔分流术后1～2个月。1例患者的脑室-腹腔引流管细菌培养为表皮葡萄球菌阳性，尿培养为屎肠球菌阳性，痰培养为PA阳性，发生于术后4年。针对病原学的研究发现，脑室-腹腔分流术后感染的致病菌与感染发生时间密切相关。术后感染患者中，60%发生于术后1个月内，70%发生于术后2个月内，只有约10%发生于术后1年以上。

国内外学者曾提出，以术后1个月或术后9个月作为早期感染和晚期感染的时间界限。早期感染通常认为皮肤是主要的感染源，病原多由术中操作植入；致病菌多以革兰氏阳性球菌为主，外周血及脑脊液培养常见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌等。晚期感染细菌培养阳性率相对较低，常与继发性细菌播散有关，患者常合并分流路径附近的暴露或感染，如皮肤破溃、中耳炎、泌尿系感染、腹膜炎、阑尾炎等；致病菌除表皮葡萄球菌外，也可见链球菌、肠球菌及革兰氏阴性菌，如大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白喉杆菌、酵母菌等。此外，国外也有羊布鲁氏菌感染的罕见病例报。

2.2临床特点与诊断

术后感染性并发症的危险因素包括低龄、出血后脑积水、手术时间长、术者经验欠缺、术后脑脊液漏、其他腹腔内操作等。在高危患者中需尤其警惕感染性并发症的发生。脑室-腹腔分流术后感染的临床表现多不特异，文献报道颅内感染的常见主诉包括：低热、呕吐、颈强直、精神萎靡、易激惹、头痛、癫痫发作、抗利尿激素分泌不当综合征等。其他可能出现的局部感染表现则与感染部位有关，本组3例腹腔感染患者的表现包括腹胀、腹痛、呕吐、排气排便停止等；1例合并泌尿系感染患者出现尿频、尿急、夜尿增多。值得注意的是，发热并非诊断感染的必备条件。既往研究表明，发热仅见于70%～90%的患者，且临床表现的严重程度与感染位置并无明显关系。

实验室检查方面。脑脊液培养阳性率高达近90%；但在临床表现疑似感染的患者中，外周血培养的阳性率仅为10%～30%，故将外周血、脑脊液、导管尖端培养相结合更有助于诊断。脑脊液常规及生化检查也具有诊断价值，约80%感染者的白细胞＞5×106/L或粒细胞＞1×106/L，约80%感染者出现脑脊液乳酸升高（＞1.9mmol/L），约50%感染者葡萄糖水平降低（脑脊液/血＜0.5），近60%感染者出现蛋白含量升高（＞0.45g/L）。

影像学检查方面。头颅CT及MRI对中枢神经系统感染诊断价值有限，仅有12%感染者表现为脑膜强化或脑脓肿。腹部超声和CT对腹腔感染有较高的诊断意义，近80%的感染表现为肠壁增厚、系膜网膜炎性浸润、腹腔积液、腹部包块、游离气体等。此外，腹部影像学还有助于判断导管尖端位置，及时发现错位、打结、对折等。

2.3腹腔感染的特殊表现

较为少见的腹腔内感染性并发症包括腹腔假性囊肿、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、肠穿孔等。本研究首次报道了成人脑室-腹腔引流术后腹腔感染致粘连性肠梗阻的病例。此前国外有2例儿童脑室-腹腔引流术后，出现完全性肠梗阻致肠坏死的病例报道。其中1例患儿培养示表皮葡萄球菌感染，行急诊腹腔镜手术，拔除引流管并切除坏死肠管，术后经2周抗生素治疗后好转，术后4周重置分流管。另1例患儿培养示多耐药的大肠杆菌感染，经手术及术后抗生素治疗4周，但患者神经损伤不可逆，终为持续植物状态。此外，该文作者一并总结了既往报道的分流术后肠梗阻患者8例，其均为导管相关机械性肠梗阻，如导管移位、打结或缠绕导致肠绞窄、肠扭转等，无感染因素参与的证据。本研究为国内外首次报道了脑室-腹腔引流术后腹腔多发脓肿形成的病例。

国外曾有2例腹腔单发囊肿的报道。其一为MRSA、奇异变形杆菌和表皮葡萄球菌感染，该患者经系统性抗感染治疗和拔除导管手术后好转。另一例为植物状态的6岁颅咽管瘤患儿，培养为MRSA感染；病因考虑为颅内感染复发下行至腹腔。此外，国外也有数例分流术后肝脓肿的病例报道，葡萄球菌是主要致病菌；大部分病例经充分引流和抗生素治疗后均预后良好。

腹腔假性囊肿是腹腔内包裹性液体积聚形成的包块。作为少见的并发症之一，其发生率在1.0%～8.6%。脑脊液蛋白水平增高、免疫反应、肝功能异常、导管材料的组织反应，均可影响脑脊液的吸收，促进假性囊肿的生成。假性囊肿患者可无临床表现或仅表现为非特异性消化系统症状，较大者可有压迫症状，甚至导致机械性肠梗阻；影像学表现为有壁液性暗区，17.7%假囊壁有强化，10%有内间隔。

肠穿孔在脑室-腹腔分流术后的发生率近0.1%～0.7%，术后数日至数年均可发生。除感染外，肠穿孔也可由导管尖端直接穿破肠壁导致，对导管材料的过敏性反应也可为其病因。根据国外报道，分流术后肠梗阻可为无症状性自发性穿孔，故其诊断主要依靠影像学检查发现游离气体。虽然，肠穿孔较为罕见，但其可导致感染性腹膜炎和脑室炎、甚至感染性休克的发生，死亡率高达15%，故需高度警惕。

本研究亦报道了脑室-腹腔分流术术后颅内感染合并肺部感染及尿路感染的病例。目前临床上少有脑室-腹腔分流术后晚期尿路感染病例的报道，仅有3例脑室-腹腔分流术后尿路感染合并肾积水的报道，均由于术后腹腔假性囊肿形成压迫输尿管导致。另仅有3例脑室-腹腔分流术后晚期反复尿路感染患者的报道，均由分流导管迁移穿透膀胱所引起。因此，重复的尿路感染可能是由脑室-腹腔分流管迁移或压迫泌尿系统引起的，早期干预与查体、影像学和膀胱镜检查应该是有帮助的。

2.4预防与治疗

腹腔镜下手术具有可视化、暴露范围小、手术时间短等优点，有利于降低感染风险。荟萃分析发现，腹腔镜手术可降低手术失败和导管错位的风险，但对包括感染在内的并发症无明显影响。抗感染预防方面，荟萃分析表明术前或术中预防性予阿莫西林-克拉维酸或头孢噻肟有利于降低MRSA感染的风险。此外，针对儿童病例的荟萃分析发现，使用经抗生素浸渍的分流管可降低感染并发症的发生率。

另有研究发现，将导管腹腔端固定于肝膈面或置于盆腔，有利于避免大网膜囊包裹及假性囊肿形成。治疗方面，抗感染治疗不可或缺，通常无需等待培养或涂片结果，即可开始广谱抗生素经验性治疗；推荐使用万古霉素联合三代及以上头孢菌素，考虑腹腔源性感染时加用抗厌氧菌治疗。如患者有反复分流感染病史，既往病原学具有很高的参考价值。抗生素的使用疗程目前尚无定论，已报道的治疗有效的病例中，疗程为2周至2个月不等，中位疗程约为3周。

给药方式方面，虽然本组患者均为静脉给药；但是，由于表皮葡萄球菌有附着于分流管表面形成生物膜的特性，单纯静脉给药可能无法使局部药物浓度达到穿透生物膜的水平；故有学者推荐静脉联合脑室内给药，随机对照研究也证实联合给药有利于缩短疗程、减少复发风险。此外，基于荟萃分析结果，推荐在术后腹腔感染患者中完全拔除或外置导管，以预防感染逆行扩散至颅内，拔除后可临时使用脑室外引流或Ommaya囊控制脑积水。感染控制后，若多次脑脊液培养阴性，可考虑再次内置分流管。但需要警惕的是，接受二次脑室-腹腔分流术者术后感染发生率较初次手术者或有增加，故脑室-心房分流、脑室-胸腔分流也是可考虑的选择。

综上所述，本研究报道了4例成人脑室-腹腔分流术后晚期感染性并发症患者，由于类似并发症甚为少见，故大样本的临床分析较为困难。今后可多中心合作分析，为临床治疗脑室-腹腔分流术后晚期感染性并发症提供可靠的依据。

原始出处：

陈亦豪,徐宵寒,魏俊吉,赵一鸣,吴昊,马百涛,常健博,王任直,马文斌.成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症(4例报告并文献复习)[J].临床神经外科杂志,2019(02):176-180+184.