强直性脊柱炎合并髋关节受损的诊疗策略

伴或不伴有髋关节损害AS患者的BASFI评分

髋关节损伤是影响AS预后的核心因素

布劳菲（Brophy）等人运用分层分析法对AS预后相关因素进行了分析，在校正各因素间的混杂作用后，发现髋关节损伤是影响AS预后的核心因素。之前人们一直认为年龄也是AS预后不良的因素，而此研究显示这种观点是不正确的。因为青少年起病患者髋关节受累率相对较高，而髋关节损伤可对患者预后造成不良影响，从而造成年龄可影响预后的错觉。

另外，在髋关节受累患者中，5%~8%的患者最终需通过髋关节置换改善躯体功能，这给患者身心带来沉重负担。可见，髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响，故需积极寻找有效的治疗策略。

AS合并髋关节损害治疗策略

脊柱关节病的治疗目的需要做到通常所说的达标治疗。来自斯莫伦（Smolen）等人提出的国际推荐指南专门对外周型脊柱关节炎的目标治疗进行了特殊说明，包括在临床实践中应当用量化指标评估关节炎疾病活动情况并常规记录，以便于指导医师做治疗决策；评估的频率应当视患者的疾病活动情况而定；在做治疗决策时，应当考虑诸如脊柱和关节外表现、影像学结果、功能或生活质量改变，以及合并症等因素。

AS合并髋关节损伤常为隐匿起病，早期症状不典型，但肌腱端炎和滑膜炎等病理变化可持续进展，当临床症状显著时多已出现难以修复的骨损伤。因此，对于AS合并髋关节损伤来说，早期治疗是必须强调的关键。

只有在疾病早期病变相对较轻，容易控制，对药物敏感程度较高时，有效控制滑膜炎症，才能防止或减缓骨破坏。此外，值得注意的是，对于AS的髋关节病变，仅仅强调早期治疗是不够的，更重要的是要有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。

依那西普在AS合并髋关节损害患者中的应用

目前已有研究证实柳氮磺吡啶（SASP）和甲氨蝶呤（MTX）等传统的缓解病情抗风湿药物（DMARDs）对AS外周关节病变有效，但二者对髋关节病变的疗效尚缺乏长期临床对比观察。而目前已广泛用于AS治疗的抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂则是AS髋关节病变的有效药物。

相关研究证实，依那西普联合MTX可有效缓解髋关节损害患者包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）在内的各项实验室指标，BASDAI和BASFI评分也可出现显著下降，且Harris髋关节评分则在治疗过程中逐步增高。

叶静华等人对中国AS合并髋关节损伤患者进行了观察性研究，纳入25例患者予以半剂量依那西普（25mg）每周一次，同时联合服用MTX每周15mg，治疗12周后可见患者Harris髋关节评分和强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）均出现了显著改善（P＜0.01）。

另外，马丽等人对既往接受规范非类固醇类抗炎药及传统DMARDs治疗病情不能控制的难治性AS相关髋关节损伤患者进行了前瞻性临床研究，结果显示依那西普联合MTX治疗难治性AS髋关节损伤能明显改善髋关节功能，控制疾病活动度。

梁柳琴等人同样证实，MTX治疗失败后，联合依那西普依然可以显著缓解AS患者的髋关节损害，同时改善患者BASDAI和BASFI评分（P＜0.05）。

该研究还提示了非常重要的一点，即依那西普联合MTX治疗可延缓并逆转患者髋关节的骨质损害，使一定比例患者的髋关节出现放射学方面的改善。虽然目前依那西普对骨损伤的修复机制未明，但至少给已出现骨破坏的患者带来了逆转的希望。

另外，多数研究认为，依那西普长期使用具有良好的安全性。西佩尔（Sieper）等人对依那西普在AS患者中的应用进行了长达192周的观察性研究，期间严重不良事件和严重感染发生率仅为0.08和0.02/患者/年，且无死亡病例；应用依那西普的患者葡萄膜炎发生率低于安慰剂组，与应用传统DMARDs者相似。

此外，依那西普不增加心肌梗死的发生风险，应用依那西普的患者心肌梗死发生率低于应用传统DMARDs者。上述证据表明，依那西普是AS合并髋关节损害的有效而安全的选择。

小结

AS患者中髋关节病变发生率高，并具有较高的致残率，是AS预后较差的主要影响因素。可将AS合并髋关节损害视为AS的一种特殊类型，以提高临床医生对该疾病的重视程度，做到早期诊断、早期治疗，积极采取有效的治疗措施，阻止或延缓疾病进展，从而降低疾病致残率。