金奖！武汉协和打造基层急梗救治新模式：全国医院擂台赛
2017-10-20 高维荣 健康界
武汉外埠，午夜零时。基层医院迎来一位杨姓患者，急性心梗，此时距离发病已过去两个半小时，情况紧急。病人随时有生命危险，转上级医院已经来不及。医生决定对患者就地溶栓，1小时10分钟后，溶栓治疗结束，患者病情初步稳定。清晨，患者被安全转到武汉三甲医院的胸痛中心，通过绿色通道，入院即刻接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。尽管病情复杂，球囊扩张、血管打通……但一个小时后，患者的病情得到控制。以上是华
武汉外埠，午夜零时。基层医院迎来一位杨姓患者，急性心梗，此时距离发病已过去两个半小时，情况紧急。
病人随时有生命危险，转上级医院已经来不及。医生决定对患者就地溶栓，1小时10分钟后，溶栓治疗结束，患者病情初步稳定。
清晨，患者被安全转到武汉三甲医院的胸痛中心，通过绿色通道，入院即刻接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。尽管病情复杂，球囊扩张、血管打通……但一个小时后，患者的病情得到控制。
以上是华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称武汉协和医院）与基层医院共同救治急性心肌梗死患者的一幕。
如此高效的上下级医院协同并非偶然。这是武汉协和医院的基层医院溶栓后转运PCI新模式，它坐拥雄厚的学科力量，搭建平台，辐射多方，上下互联，缔造起基层急性心梗救治的全新体系。
该案例在2017全国医院擂台赛总决赛中大放异彩，荣获金奖。
溶栓意识淡薄
在全国医院擂台赛总决赛现场，武汉协和医院主治医师苏冠华介绍，我国总体急性心梗死亡率不断攀高，尤其农村地区更是成为重灾区，形势严峻。“2015年农村AMI（急性心肌梗塞）死亡率达到70.09/10万，比2012年增加30.68/10万，增幅远高于城市。”
基层尤其农村急性心梗救治能力薄弱之状显露无疑。
数据显示，区县级医院PCI病例数仅占全国的7.68%，区县级医院急诊PCI病例数占19.30%，只有12.8%的区县医院具备急诊PCI能力。这意味一旦基层百姓突发急性心梗，医院难以为他们提供及时救治。
在PCI普及十分有限的情况，更加令人惋惜的是，基层医院忽视了另外一种非常重要的急性心梗治疗手段——溶栓治疗。“正是溶栓治疗意识淡薄，导致农村地区急性心梗死亡率急剧上升。”苏冠华提到。
药物溶栓治疗价格相对便宜、使用方便，且具有较高的血管再通率，十分适用于医疗资源匮乏的基层地区。
但现状并非如此。China PEACE（冠心病医疗结果评价和临床转化研究）研究显示，2001到2011年十年间，我国直接PCI比例有所上升，但溶栓比例却明显下降。基层医院也过度强调直接PCI，忽略了溶栓的重要性。总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
“急性心梗救治早期再灌注治疗（通过溶栓、PCI等实现闭塞动脉再通）率低，是急性心梗患者死亡率高、预后差的重要原因。”苏冠华说。
所以，一般认为，急性心梗患者救治的关键就是要缩短从发病到心肌再灌注的时间，而由于基层医院PCI普及率十分低，能及早对患者开展溶栓治疗就显得尤为重要。
区域协同治疗
区域协同诊疗和早期溶栓治疗，是武汉协和医院针对基层急性心梗患者的两项救治举措，关键是实现“早期基层溶栓治疗与转运PCI相结合”。
苏冠华说，“溶栓治疗比较容易，甚至在乡镇卫生院也可以开展，但是不可否认，依旧有一定比例的患者溶栓后无法打通血管，或者打通效果不佳，需要后续PCI保证治疗效果。”
溶栓与PCI相结合实现再灌注，既缩短总缺血时间，又保证了后续开通效果。
对此，武汉卫计委还特别发文，要求全市规划，统一推进。
院内，为优化流程，缩短急性心梗患者救治时间，武汉协和医院建立绿色通道，采取胸痛治疗优先、先救治后付费等政策。
院外，建立多形式区域协同体系。截至目前，武汉协和医院签约或合作网络转诊医院达到20余家，它们之间可通过专门的App、远程会诊、微信群等多种信息化手段沟通，实现院前院内无缝衔接。
苏冠华介绍，“在App上，120医生、急诊科大夫、心内科专科大夫等，都可以根据不同角色，输入不同信息，实现患者信息的共享。”
患者未到，信息先到。
一旦急性心梗患者需要转院，基层医院会通过APP或微信传输患者的生命检测信息到胸痛中心，中心立刻启动术前准备、知情同意、导管室准备……患者到院后，便可以绕行急诊科，直接进入导管室，大大缩短首次医疗接触至球囊扩张时间。
武汉协和医院建立的基层医院溶栓后紧急救治和双向转诊体系，实现了急性心梗诊断、治疗一体化，医院可根据患者不同病情，制定不同策略。
授人以渔
急性心梗救治体系的建立，武汉协和医院“领头羊”的作用固然至关重要，但也有赖于区县级医院乃至乡镇卫生中心能力提升。武汉协和医院对基层医院“授人以鱼”，同时也“授人以渔”。
苏冠华将其总结为“走出去”和“请进来”。
医院的技术“走出去”。武汉协和医院以雄厚技术为支撑，搭建互联网络，辐射周边多方，十堰、襄阳、随州、宜昌、荆门……范围覆盖整个湖北，甚至包括湖南、安徽等一些地方。
医院专家们频频下基层帮教。“一年间巡回讲座、举办学习班20余次，培训基层医生3000余人次，大大提高了基层医生急性心肌梗死的救治能力。”苏冠华说。
武汉协和医院还把基层医生“请进来”。
2016年7月，湖北省县级医院首届急性心肌梗死溶栓培训班在武汉协和医院举行；2017年4月，在中部心脏病学会议上，武汉协和医院举办溶栓培训班……
如此，通过多种形式的培训，基层医院溶栓转诊能力进一步提升。
武汉协和医院推进胸痛中心加速拯救(SAVE)计划，开展胸痛中心的规范化建设培训，发挥胸痛中心示范和帮扶职能，提升区域内医院胸痛中心建设质量，以点带面加速建设，加强急性心血管疾病区域协同救治体系建设。
苏冠华介绍，武汉协和医院还会深入社区进行宣教，培训社区医生、民众等，举办健康专题讲座，提高广大民众对急性心梗和胸痛的认识和救治意识；通过定期召开质控会，对胸痛中心关键指标进行分析，总结经验、指出不足、优化并修改流程，达到持续改进与提高的目的。
既快且稳
对于急性心梗治疗来讲，时间就是生命。
在推行该模式后，武汉协和医院平均D2B（门诊-球囊开通时间）从胸痛中心建立前的141min降至现在的63min，溶栓后转诊PCI患者入门到PCI的平均时间是81.54min，外院溶栓后转运PCI比例明显提高，占急诊PCI总例数的28%。
“这明显高于其他市级医院胸痛中心。”苏冠华说，急诊PCI院内死亡率降低至0.9%。
县级医院溶栓后转诊PCI治疗新模式效果引人惊叹。中国胸痛中心认证工作委员会执行主任委员方唯一教授对此高度认可，并将该模式纳入中国胸痛中心建设。
更让苏冠华们坚定信心的是，在循证医学时代，已经有权威临床研究证实这种模式的有效性和安全性。
在2017年8月底的ESC年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科何奔教授团队公布了EARLY-MYO研究结果，同时全文发表于Circulation杂志，再次证明“溶栓后早期介入治疗”策略的有效性和安全性——先溶栓再介入甚至比直接介入治疗获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平。
该策略有机结合了药物溶栓治疗的“快”和直接介入治疗的“稳”，为基层无法获得及时再灌注治疗的心肌梗死患者提供了更优的治疗选择。
苏冠华和他的同事依托胸痛中心，成功申报了国家重大疾病心血管防治专项课题，进行一系列的基础和临床研究，斩获丰硕成果。
当然最重要的，“急性心梗救治成功率提升，患者满意度不断提高，受到病友好评。”苏冠华说。
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#协和#
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很好的文章.谢谢分享
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