职称考试考点回顾-产后大出血病例1例
2017-05-24 MedSci MedSci原创
【主诉】 患者，33岁，G2P1。因产后阴道大量出血8小时由外院转入。 【病史概要】 该产妇因孕41周于 4月2日住当地医院待产，并于入院当天以延期妊娠予以0.5%浓度缩宫素静滴计划分娩。静滴缩宫素2天无效，于4月4日上午再次以1%浓度缩宫素静滴，下午10时临产，4月5号0时30分宫口开全，0时50分顺产分娩一男婴，体重3600g，胎盘自娩完整，会阴II度裂伤，产后
患者，33岁，G2P1。因产后阴道大量出血8小时由外院转入。
【病史概要】
该产妇因孕41周于 4月2日住当地医院待产，并于入院当天以延期妊娠予以0.5%浓度缩宫素静滴计划分娩。静滴缩宫素2天无效，于4月4日上午再次以1%浓度缩宫素静滴，下午10时临产，4月5号0时30分宫口开全，0时50分顺产分娩一男婴，体重3600g，胎盘自娩完整，会阴II度裂伤，产后即时阴道出血400ml。检查发现宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤，随即缝合止血，并予米索前列醇400ug 和缩宫素20U促宫缩治疗，出血未止。至4月5日上午4时30分累计出血达1600ml。在静脉输液、输血、促宫缩治疗的同时，再次行阴道、宫颈裂伤创口缝合止血，并做清宫术，未见胎盘胎膜残留，事后曾一度出血减少。但观察1小时后，阴道出血又逐渐增加，至4月5日上午8时又出血700ml，心率120次/分，血压90/60 mmHg，急送本院。既往体健。
【体格检查】
体温 37。C，脉搏 120次/分，血压90/60 mmHg，神志清，面色苍白，重度贫血貌。心率120次/分，律齐，会阴裂口已缝合，阴道内积血块约400ml，宫颈3点、9点处裂伤，阴道左侧壁裂伤，深达穹隆，均已缝合，但仍有渗血，宫腔仍有出血自宫颈口流出，宫底脐下一指，轮廓清晰，质硬，左侧宫旁有压痛。
[辅助检查]：血常规：WBC 23.9*109/L，N0.91，L 0.037， PLT 60*109/L，RBC 1.71*1012/L ，HB 46g/L。凝血功能：活化部分凝血活酶时间 48.5秒（正常27.0-41.5秒），纤维蛋白原定量0.77g/L（正常2-4 g/L），凝血酶原时间23.1秒（正常11.2-15.3秒）。B超：子宫左侧见混合回声5 cm *5 cm *7cm。
1. 诊 断：
产后出血：子宫下段破裂？
宫颈、阴道及会阴裂伤，
重度失血性贫血，失血性休克，DIC。
2. 诊断依据：
1）患者，33岁，G2P1孕41+2周，顺产分娩后阴道大量出血8小时。
2）缩宫素引产分娩一男婴，体重3600g，胎盘完整。产后出血虽予以静脉输液、输血、促宫缩治疗，以及清宫术（未见胎盘胎膜残留），但阴道出血未能控制，已达2300ml。
3）体检：体温37。C，脉搏120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，重度贫血貌。会阴II度裂伤已缝合，阴道内积血块约400ml，宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤，深达穹隆，均已缝合，但仍有渗血，宫腔仍有出血自宫颈口流出，宫底脐下一指，轮廓清晰，质硬，宫旁及盆腔未及肿块。
4） 血常规：WBC 23.9*109/L，N0.91，L 0.037， PLT 60*109/L，RBC 1.71*1012/L ，HB 46g/L。
凝血功能：活化部分凝血活酶时间 48.5秒，纤维蛋白原定量0.77g/L，凝血酶原时间23.1秒。
B超：子宫左侧见混合回声5 cm *5 cm *7cm。
【鉴别诊断】
1. 凝血功能障碍所致产后出血：该妇目前阴道出血不凝。反复阴道出血时间较长，出血量多，虽经积极抗休克治疗，未出现长时间休克表现，但难免出现微循环障碍、末梢血管血流淤滞、酸碱平衡失调等病理变化，易促成DIC的发生，再根据血常规及凝血功能等的检查，基本可以确定DIC，但患者既往体健，无血液病史，皮肤粘膜易出血史，因此，原发性凝血功能障碍所致产后出血诊断依据不足。
2. 宫缩乏力所致产后出血：宫缩乏力为产后出血最常见原因，但该患者目前宫缩良好，子宫轮廓清晰，阴道出血不随子宫收缩或松弛而减少或增多，且已用过多种宫缩剂，如缩宫素、米索前列醇等，故基本可以排除。
3. 胎盘因素所致产后出血：因无多次流产史，胎盘娩出完整，经清宫手术未见明显胎盘组织取出，暂不考虑。
【治疗】
1. 治疗原则：针对原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染及全身支持治疗
2. 做好充分的手术准备的情况下，进手术室行软产道探查。
3. 剖腹探查，该患者为子宫下段破裂，需修补子宫或行子宫次全切除术。
4. 凝血功能障碍出血的处理：积极止血的同时，补充凝血因子，可输注全血、凝血酶原复合物、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆等。
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