这个病例让我背后发凉！请转发提醒所有医生！
2019-02-26 最后一支多巴胺 三甲传真
凌晨三点，急诊室门外传来的不仅是一阵阵彻骨的寒风，还有一声声来自病人的痛苦呻吟。那是一名肾结石、肾绞痛的病人，这种来自身体内部痛彻心扉的疼痛，我深有体会。从16岁那年开始，我便常常要被肾结石、肾绞痛折磨，甚至体验过在地上打滚死不如死的酸爽。我曾做过三次体外冲击波碎石，曾多次眼睁睁地看着自己流淌着鲜红色的尿。作为急诊医生，我自然对这种常见病有所了解，但在我没有接触医学之前也曾为此而感到恐惧过。我
凌晨三点，急诊室门外传来的不仅是一阵阵彻骨的寒风，还有一声声来自病人的痛苦呻吟。
那是一名肾结石、肾绞痛的病人，这种来自身体内部痛彻心扉的疼痛，我深有体会。从16岁那年开始，我便常常要被肾结石、肾绞痛折磨，甚至体验过在地上打滚死不如死的酸爽。我曾做过三次体外冲击波碎石，曾多次眼睁睁地看着自己流淌着鲜红色的尿。
作为急诊医生，我自然对这种常见病有所了解，但在我没有接触医学之前也曾为此而感到恐惧过。
我见过许多以腹痛、腰痛、血尿为主要症状的患者，但在我接触医学后却愈发的小心翼翼了，因为我不知道的东西有太多了。
比如，这位肾结石、肾绞痛患者，便让我想起了一位曾让我目眩魂摇、后背发凉的患者。
医学是深不可测的海洋，没有人能够完全了解它。疾病是变化莫测的魔鬼，稍有不慎，就可能坠入深渊。
——1——
数年前，同样是一个让人心神不宁的凌晨。一位年轻男性患者在家人的陪同下推开了急诊室的大门，带着焦虑和痛苦。
进门后患者便一只手捂着肚子，一只手扶着自己的腰部，精神萎靡的坐在板凳上。
他的母亲拿出了一堆检查资料，说：“我们已经看了两天了，痛的厉害，医生你能帮我们看看吗？”
其实从患者的表情和姿势来看，我推测患者应该是泌尿系结石的可能性更大一点。
而从患者两天前在其它医院的检查资料来看，在右肾输尿管上段确实存在一枚大约8毫米X14毫米的结石，而且尿常规隐血试验3+。
“你这不是尿结石吗？应该看急诊外科呀？”初步判断为泌尿系结石后，我建议患者到隔壁急诊外科就诊，毕竟这是泌尿外科范畴之内的疾病。
但是，家属却并不愿意移步。
患者的父亲又说：“我们在XX医院看的就是外科，挂了两天的药水，也打了针，可是一直没有好！”。
如果结石一直卡在输尿管之中，这种疼痛和血尿可能会一直存在。我几乎没有思考便脱口而出：“他们没有建议你住院吗？没有告诉你如果不行的话是需要体外碎石或者软镜取石吗？”。
“说了，可是挂了药水不仅没有任何效果，反而越来越严重，小便看着吓人。我想换一家医院，医生你帮我们看看吧？”患者的父亲央求道。
其实，一开始我是抗拒的。
第一是因为我认为患者明确是泌尿系结石，从诊治流程上来说应该归外科医生负责。
第二是因为家属的期望值比较高，对上一家医院并不信任，难保对我也会产生不信任。
第三是因为我想当然的认为泌尿系结石虽然痛苦一点，但不会出什么大事，我自己就是活生生的例子。
最重要的是，现实血淋淋的经验教训告诉我：爱心泛滥绝不是医德，没有原则更加会让患者和医者自己陷入更大的麻烦。
所以，如果换做是你，会不会继续拒绝患者和家属的要求，更何况急诊外科就在隔壁？
最起码，当时我是这么想的。
但是，当我准备继续拒绝的时候，有一个可怕的想法出现在了我的脑海之中：患者虽然有输尿管结石的存在，虽然有明确的肉眼血尿，但这些症状会不会同结石无关？因为我自己便是一名多年的泌尿系结石患者，8毫米X14毫米的结石可能会导致患者隐隐作痛，可能会有坠胀感，但会如此疼痛吗？对于泌尿系结石这种生活中极其常见的疾病，另外一家医院的同行会如此无能？
事情的真相或许不会如此简单，在迷雾重重之后会不会埋伏着致命的杀手？
这个想法让我不禁在内心打了个寒颤，自己在风平浪静的背后差一点想当然的掉入了陷阱之中。
于是，我决定搞清楚状况，最起码要排除一些内科系统的常见病，更何况医院里还有重要的一条医疗核心制度：首诊负责制！
——2——
患者是一名33岁的男性，某公司网络工程师，未婚。
四天前，患者起床后突发腰部疼痛酸胀，以下腹部为主，阵发性绞痛，每次持续十分钟左右不等，伴恶心呕吐。至当地医院检查泌尿系超声示输尿管结石，尿常规提示隐血＋，血常规白细胞14X10^9。
两天前，患者再次出现腹痛，持续时间延长到30分钟左右，出现肉眼血尿。遂再次前往当地医院，诊断为腹痛查因。
连续输液两日后患者腹痛、血尿症状依旧不缓解，为进一步治疗，遂至我院。
患者既往体健，自诉除高脂血症之外，并无任何疾病。
在患者已经完善的所有检查之中，除泌尿系超声发现结石、血常规白细胞升高、尿常规隐血阳性、尿蛋白阳性之外，腹部CT、淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、DD二聚体、心电图并没有明显异常。
“这里痛吗？”我按照常规敲击着患者的肾区。
但是，患者的双肾区叩击痛阴性。
此刻，生命体征稳定的患者腹部查体似乎有一点压痛，但并没有反跳痛，也没有腹膜刺激征。
“导致患者不适的根本原因到底是什么呢？”我已经笃定事情的真相并不是泌尿系结石那么简单。
常见能够导致血尿的原因便是泌尿系疾病，包括感染、结石、肿瘤、外伤、异物、药物、畸形等等。
但是，对于这位33岁的男性患者来说，除了明确存在的输尿管上段结石之外，其余的似乎都可以排出。
除了泌尿系结石之外，还有一些临近器官的疾病也有可能导致血尿，比如：直肠肿瘤、阑尾炎，但是结合超声和CT检查，也可以初步排除。
经验告诉我：血尿伴绞痛，要考虑泌尿系结石；血尿伴腰部坠胀、钝痛，要考虑感染；无症状的肉眼血尿，要考虑肿瘤；血尿伴刺激症状，要考虑泌尿系感染。
但，在这些以外，会不会有特殊情况存在？
追问病史，患者为网络工程师，未婚，长期户内工作，几乎没有社交活动，没有运动，没有体力活动，更加没有冶游史和接触放射性物质的机会。
除了泌尿系统疾病、临近器官疾病、特发性血尿、外伤、运动性血尿等原因之外，还会有哪些原因呢？
——3——
事实上，除了以上原因之外，还有许多疾病可以导致血尿，比如：出血性疾病、结缔组织性疾病、内分泌系统疾病、感染性疾病等等。
这些原因都需要逐一排除，就如同福尔摩斯探案一般各个击破。
对于眼前这位依旧在不听呻吟的患者来说，或许诊断已经不是主要的原因了，缓解症状才是当务之急。
按照流程，我需要为患者复查心电图，因为患者第一份心电图检查是两天前完成的。
就在我准备为患者做心电图的时候，我的眼前出现了惊人的一幕。
在那一秒钟，我恍然大悟，我深深自责！
患者的腹部、胸部出现了大片的皮肤黏膜瘀斑，这提示着患者必定存在某些全身性疾病！
而我，在第一次为患者进行体格检查时，竟然没有掀开患者的衣服！
因为当时已入初冬，气温寒冷；因为当时我想当然认为是泌尿系结石，而非其它疾病。
这便是血一般的经验教训，体格检查一定要认真，视诊必不可少！
“这些东西有多久了？”我指着患者腹部和胸部的瘀斑问道。
患者和家属却一头雾水，因为所有人都是第一次发现。
事情到此似乎已经峰回路转了，按照出血性疾病的诊断思路完善了一些检查。
患者的凝血功能检查PT、APTT已经超过正常值的30倍左右！复查腹部CT可见腹盆腔积液，右上腹部血肿形成可能！
同两天只是白细胞升高的血常规结果相比，此时患者的血红蛋白仅剩55g/l！
导致患者反复腹痛血尿的原因正是出凝血功能异常，但是，导致出凝血功能异常的原因是什么呢？
在看似平静的急诊室内，患者的病情急转直下，很快进入休克状态。
一边输血补液，一边扩容止血.......
“我就说没有结石那么简单吧？我就说要来这里吧？”患者的父亲还在指责家属。
听见这句话后，我惭愧不已，羞愧难当，因为想当然的思维差一点让我出现漏诊。
患者为什么在出现症状四天之后，才被从泌尿系结石的思路中拯救出来？
一是因为医生陷入了想当然的思维误区，简单的认为患者腰痛、血尿同检查中的结石、隐血阳性是必然关系。
二是因为患者在起病之处，除了腰痛和血尿之外，并没有其它特殊症状，更加没有出现全身皮肤黏膜瘀斑。
三是患者年轻，病史简单，生活史简单。
患者右侧输尿管结石确实存在，但它却并不是最主要的问题，它只是病魔用来蒙蔽我们的障碍。
如果换做是你，你会不会陷入这样的误区？
经过一番抢救后，患者的症状得以稍稍缓解，但是罪魁祸首是什么呢？
在急诊医生的认识之中，有一点是不可忽视的：凡是遇到不能解释的病例，一定要想到中毒的可能！
那么，没有任何不良嗜好，没有特殊社会交际，甚至很少出门的患者，会中毒吗？会是什么毒物呢？
——4——
详细反复询问了患者和家属，却依旧一头雾水。
但是，患者妈妈的一句话却如同惊天霹雳一般惊醒梦中人：“我就说不要每天都吃外卖，自己做点饭不比什么好！”。
直到此刻，一条早已浮出水面的重要信息才被重视起来：网络工程师、单身、独自居住、宅男、长期吃外卖！
根据这条线索，真相终于姗姗来迟！
患者近一个月来曾点过两次烧烤外卖，并且在某夜市吃过一次烧烤！
早在半个月前，患者便出现牙龈出血，刷牙时明显，但被患者以“上火”为由而忽视！
而在出现腹痛、血尿之后，患者和家属又被右侧的输尿管结石而蒙蔽，故而忘却了，更加没有意识想到会是中毒。
事实上，如果不是其它医院的这些检查，如果不是患者胸腹部出现了大片的瘀斑，我同样会继续走在泌尿系结石的错误方向上。
结合患者的以上病史、症状、体征等情况考虑杀鼠剂中毒，送检的同时予以维生素K1诊断性治疗。
后来毒物检测提示为溴敌隆中毒，一种生活中常见的杀鼠药。
溴敌隆可以通过竞争性抑制维生素K1辅酶作用，最终使凝血酶形成受阻。同时，它的代谢产物苄叉丙酮可以直接损伤体内毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，造成内脏毛细血管广泛破裂出血，严重者可以导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。
当然，因为患者的病史较长，所以最终也没有搞明白导致患者中毒的溴敌隆来自何处。
这名患者经历一番周折之后，终于得以有效救治。
但是，这起病例却让我后背发凉，让我终生难忘。
总之，我想说——
1、作为一名医生，万万不能有想当然的想法。腹痛和血尿不一定就是泌尿系结石！病史需要反复追问，体格检查需要认真对待。现在社会有很多人长期吃外卖，遇见这样的患者一定要留意食品安全问题。
2、作为一名医生，要有发散性思维，要善于捕获每一处信息。没有人会无缘无故患病，没有人会莫名其妙病重。如果患者的症状持续不缓解，甚至一直在加重，那么一定是诊断治疗上出了什么问题。
3、所谓病从口入，莫过于此。
4、行医之路，战战兢兢，如履薄冰，如临深渊。
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