高阶技术：肉毒毒素注射鼻肌改善面部微表情

Hey guys，自1987年以来，肉毒毒素（BTX）已被用于美容目的，并因其在暂时有效调节肌肉活动和平滑动态皱纹方面的有效性而成为最受欢迎的非手术项目之一。除了上脸区域，随着时间的推移，肉毒毒素的使用已经扩展到下脸、颈部和中面部区域，包括鼻子。值得注意的是，鼻肌肉组织不仅包括鼻本身的肌肉，还包括那些在动作中与鼻肌肉相连或起源或插入鼻区域的肌肉（图1）。

图1

在鼻部肌肉中，上唇鼻翼提肌（LLSAN）起着重要作用，因为它是一种过渡肌，与其他鼻肌和鼻周肌结合，如降眉间肌、眼轮匝肌和口轮匝肌，进而与其他对面部表情很重要的肌肉连接，如颧大肌、上唇提肌和眼轮匝肌。LLSAN和鼻孔开大肌肉将鼻浅表肌筋膜系统（SMAS）连接到面部SMAS。这表明，当用肉毒毒素治疗鼻部区域时，了解局部鼻腔肌肉动力学以及它们如何影响整个面部的肌肉动力学是很重要的。然而，关于肉毒毒素治疗鼻部肌肉及其与其他面部表情肌肉的相关性，只有少数研究。

正如之前的研究所表明的那样，每当某个区域的肌肉减弱时，力平衡就会发生变化，面部皮肤就会被拉向相反肌肉的方向。从这个意义上说，如果使用不当，肉毒毒素会导致面部肌肉之间的不平衡，因此可能导致面部表情的变化。当治疗是针对个人量身定制的，并根据解剖结构和肌肉动力学（包括鼻子的肌肉动力学）进行仔细评估时，由于肌肉力量的重新分布，它会使面部表情发生显著变化，尤其是在微笑时。本研究的目的是在不影响微笑的情况下解决肉毒毒素在鼻部肌肉中的使用问题，并提出说明这种方法使用的案例。此外，作者提出了一个假设，即面部表情肌肉像一系列齿轮一样相互连接，形成了一个包括鼻部肌肉在内的复杂系统。

鼻部肌肉的解剖和功能

鼻肌在有氧运动中对鼻呼吸起作用，并在面部表情中发挥重要作用。Griesman根据生理标准将这些肌肉分为四组：升降肌、减压肌、压迫肌和扩张肌。升鼻肌被称为降眉间肌和LLSAN。扩大鼻子和打开鼻孔的压迫肌是鼻肌的翼部（后鼻孔扩张肌）和降鼻中隔肌。扩大鼻子和伸展鼻孔的压缩器是鼻肌横部和小鼻孔。相反，前鼻扩张肌起源于大鼻翼软骨，并插入鼻孔边缘附近的皮肤中以扩张鼻孔。两者都是较小的肌肉，在鼻腔运动过程中并不总是被激活，并且经常与其他鼻腔肌肉结合以实现完全运动。因此，它们并不总是需要治疗的肌肉；然而，在一些人身上，他们可能会自然或在压力下表现出强烈的鼻翼回缩和拍打翅膀的动作，导致鼻孔形状和负面情绪的表达不同，这可能会令人痛苦。因此，在这种情况下，可能需要治疗鼻翼的压迫肌和扩张肌。

LLSAN的重要作用

LLSAN肌肉起源于鼻根侧，分为两部分：鼻翼和唇侧。LLSAN的鼻翼部分插入鼻孔的两翼，而唇侧部分插入上唇的上侧缘。他们的主要动作包括向内侧提起上唇，打开侧鼻软骨，形成所谓的兔纹，以及形成强烈的微笑。由于LLSAN肌肉在面部表情中的动态作用，作者认为LLSAN肌肉对面部使用肉毒毒素的美学效果很重要，这将在下文中进一步讨论。LLSAN的重要作用不仅在于其在面部表情中的肌肉功能，还在于其被视为界面肌，即连接鼻肌和鼻周肌的过渡肌。因此，了解LLSAN的整体作用对于使用肉毒毒素治疗的美学效果至关重要，因为它对面部表情的动态作用，由于它与其他肌肉的相互关系，具有各种含义。

LLSAN在面部表情中起着至关重要的作用。它在呼吸过程中的活跃程度最低，但在复杂的模仿表情中有很高的活跃度，并与各种动作结合在一起，如皱眉、吹口哨、微笑时抬起上唇和鼻翼、外翻上唇、压缩嘴唇、吹脸颊、扩张鼻孔和其他面部表情。LLSAN对上唇的抬高是由于唇部插入上唇的上侧缘，允许与“鼻孔”的面部动作相关的鼻子褶皱（图2），这也会导致鼻背纹的形成。

图2

鼻背纹是以45度角出现在鼻背两侧的斜皱纹。这些皱纹主要由LLSAN的鼻腔部分引起，其次由眼轮匝肌的内侧带引起。因此，为了确保美容治疗的满意结果，用肉毒毒素封堵LLSAN的鼻腔部分是至关重要的。强调LLSAN肌肉活动与鼻唇沟形成之间的关系也很重要。在运动过程中，LLSAN会推动颧骨脂肪垫，随着时间的推移，这会导致这种脂肪的假性突出，这是鼻唇沟随着年龄的增长而加重的因素之一。此外，Hur等人证实，在所有解剖标本中，在鼻唇沟（NSL）的内侧三分之一处发现了LLSAN的一些浅表纤维，证实LLSAN是负责产生鼻唇沟内侧部分的主要面部肌肉，而上唇提肌定义了NSL中部，颧小肌突出了外侧NSL，正如Pessa和Brown所报道的那样。另一个重要方面是LLSAN在鼻尖下垂中的作用。关于微笑过程中鼻尖的作用，有两种不同的理论。根据许多作者的说法，微笑时鼻尖会下降，这是由于上唇和口轮匝肌、口提肌和降鼻中隔肌的共同作用，这些肌肉将鼻尖向尾部拉动。另一方面，另一组人认为，下垂的尖端是一种错觉，因为在微笑过程中，鼻翼折痕上升，下鼻翼向后上方移动，鼻翼边界变直（图3）。

图3

这一点，加上鼻翼-脸颊褶皱的交界处高于鼻尖的定义点，提供了鼻尖下垂的错觉。一些解剖学研究表明，LLSAN鼻翼部分的纤维在插入鼻翼软骨外侧脚的软骨膜及其上方的皮肤后，与扩张器鼻孔的纤维交织，作用于鼻孔的抬高和扩张。由于LLSAN一侧的肌肉力量不对称，可能会发生鼻侧偏，因为它是一块双侧肌肉，会导致鼻尖向肌肉充血的一侧移动（图4）。使用肉毒毒素，可以通过在肌肉最强壮的一侧用更大剂量的肉毒毒素阻断LLSAN的鼻翼部分来减少这种差异。关于LLSAN的唇侧部分，它围绕鼻基部向上唇的人中柱延伸，并与口轮匝肌浅表部分的纤维融合。

图4

研究还显示了眉间肌肉之间的密切联系（图5）。Hur等人在他们的研究中观察到75%的人类标本中，降眉肌和LLSAN或眼轮匝肌下部之间的连接。LLSAN对双侧肌力显著的患者非常重要。这些患者在静息时可能会出现鼻翼回缩，导致鼻腔开口暴露增加，并感觉鼻尖下垂。然而，这种效果可以通过适当阻断LLSAN的鼻腔部分来改善。这突出了在面部分析过程中仔细评估LLSAN的相关性，并考虑到其在获得令人满意的美学结果方面的抑制作用。

图5

鼻腔浅层肌膜神经系统

已经描述了软骨和骨鼻结构上方的五个不同层：皮肤、乳晕浅层、纤维肌层（包括SMAS和鼻肌）、乳晕深层和软骨膜（骨膜）层（图6）。鼻SMAS从额肌开始，可称为额SMAS，在鼻内瓣的水平上分为深层和浅层，每层由外侧层和内侧层组成。这种对鼻腔SMAS的统一认识可以解释所有肌肉和韧带成分之间的联系。上唇鼻唇提肌和鼻扩张肌将鼻腔SMAS连接到面部SMAS。

图6

齿轮理论

根据一种类似齿轮功能的理论，不同的肌肉在面部表情中被聚集在一起。这一理论的基础是，面部肌肉以一系列齿轮相互连接，形成一个复杂的系统。当兔纹出现在眉间区域肌肉阻断的次要位置，产生代偿性收缩时，可以观察到这一点。额肌是眉毛的唯一升肌，通过顺时针旋转齿轮来启动运动。然后，这种运动会激活其他肌肉群，这些肌肉群也会启动拮抗群的运动，如眉毛和眉骨的压迫器，引导运动向下（图7）。因此，面部表情涉及肌肉的共轭动作，总是寻求力量的平衡，这类似于拔河比赛。在鼻腔区域，大多数运动都需要同时激活多块肌肉，如鼻孔的小压迫肌和鼻孔的前扩张器。因此，为了成功治疗鼻腔区域，了解结合肌肉解剖的概念和鼻部肉毒毒素的应用要点至关重要。这包括阻断共轭动作肌以获得令人满意的结果。

图7

材料和方法

这是一项回顾性和描述性研究，讨论了肉毒毒素治疗面部肌肉，包括鼻肌。作者提供的案例说明了这种方法的使用。

患者选择和文献

选择在第一作者的私人诊所就诊的18岁及以上的患者。在18个月的时间里，所有来进行肉毒毒素面部应用的患者都被邀请参加，包括肉毒毒素注射鼻部。共纳入227名患者，其中27人为男性。在保持相同的相机、照明和距离参数的情况下，在静息时和微笑时拍摄治疗前后的正面、斜视图和侧视图照片。第一次随访安排在治疗后2-4周。如果需要，可以在那一刻进行补充注射。患者被要求报告任何可能发生的副作用、沉重感或不对称。

第二次访视计划在注射后4个月后进行，当时评估了效果的持久性。如果患者满意，则邀请他或她在注射后6个月内返回。相反，如果不再看到期望的效果，则可以执行新的应用协议。注射技术选择标准注射模式并应用于所有受试者。

肉毒毒素按如下方式重构：将1mL生理盐水溶液添加到100U小瓶（肉毒毒素）中，最终浓度为100U/mL，而将1.2mL添加到300sU Dysport小瓶中，与其他神经调节剂的比例为1:3。

a） LLSAN鼻部的治疗：在LLSAN鼻部治疗中，有必要通过在内眼角和鼻翼之间划一条线，将鼻肌隔离在安全区内（图8a）。然后，患者被要求做一个“恶心”的脸，以标记鼻翼提升肌肉的腹部，当肌肉收缩和缩回鼻翼时，鼻翼提升肌在鼻腔区域形成一个体积（图第8b段）。这些限制将确保毒素仅作用于LLSAN的鼻腔部分。每侧使用大约1.5至2个单位的肉毒毒素来减弱该肌肉的作用。必须在皮内平面上标记矩形的中心进行应用。在应用LLSAN鼻部和鼻肌期间，患者可能会因三叉神经鼻睫状支的局部感觉神经支配而出现撕裂，三叉神经鼻纤毛支负责鼻子的感觉神经支配，并与眼睛相连。此时也可能出现鼻腔分泌物增多、流鼻涕和打喷嚏的情况。

图8

b） 鼻肌的治疗：旨在部分麻痹眼轮匝肌和鼻肌纤维混合的内侧部分（图8b），在鼻背外侧每侧标记一个点，每侧使用约1.5个单位的肉毒毒素来减弱该肌肉的作用，也在皮内平面内。

c） 通过用手指握住鼻翼并将针插入皮肤，在鼻翼中形成皮内风团并使注射部位的皮肤变白，来治疗鼻翼的压迫肌和扩张肌。每个点最多注射一个单位的肉毒毒素，每侧注射一到两个单位。

结果

在这里，作者提供了一些案例来说明这种方法的使用。图中显示的所有结果都是在治疗20天后得出的。在病例1（图9）中，作者介绍了一名患有鱼尾纹的女性，其特征是微笑时鼻尖下垂，人中延长。通过在面部区域（包括鼻子）应用肉毒毒素，作者能够改善她的抱怨，并在微笑时抬高唇中。

图9

在案例2（图10）中，作者展示了一个年轻女子抱怨微笑时眉毛下垂引起的悲伤表情的案例。在包括鼻子在内的整个面部注射肉毒毒素后，可以观察到微笑过程中肌肉收缩模式的变化。避免了鼻腔肌肉组织的重量，这样额部肌肉就可以补偿动力，从而达到预期的效果。

图10

在案例3（图11）中，作者介绍了一位女士，她不再想让自己的眉毛拱起，正在寻找一种可以提供“x眼”效果的手术。将肉毒毒素注射在包括鼻子在内的整个面部后，即使在静息时也能观察到所需的效果。

图11

在病例4（图12）中，作者介绍了一名男子，他抱怨眼睛下垂。在脸和鼻子上注射肉毒毒素后，作者注意到肌肉收缩模式的变化，这也改善了微笑时嘴唇的内翻。

图12

在病例5（图13）中，作者介绍了一位年轻女性，她有一个弯曲的鼻子，她接受了鼻整形术，鼻肌肉组织的作用不允许鼻子在所需的位置愈合，在微笑过程中改变了整个软骨和鼻翼结构。术后第45天，肉毒毒素仅应用于鼻肌，从而达到了改善微笑时鼻翼定位和促进稳定性的预期效果，从而使鼻子在正确的位置愈合。

图13

耐久性范围为3-5个月。关于副作用，可以观察到微笑时上唇抬高的轻微单侧减少，可能是因为LLSAN的轻微单侧无力。没有出现鼻塞或微笑下垂的症状。

讨论

没有一块面部表情肌肉是孤立的。因此，在特定区域使用肉毒毒素将导致特定情绪的减少。每当某个特定区域的肌肉被削弱时，力的平衡就会发生变化，产生的矢量就会被拉向相反肌肉的方向。因此，不同的肌肉模式也会导致肉毒毒素治疗的意外后果。根据齿轮理论，当一块肌肉瘫痪时，其他齿轮可能会被更大的力激活，从而改变产生的矢量的方向，包括激活最初意想不到的其他肌肉作为拮抗剂。为了理解其中的一些关系，重要的是要考虑到到上唇鼻翼提肌和鼻扩张肌将鼻腔SMAS连接到面部SMAS。这些相互联系可以阐明人类眉间和面中部区域运动之间的协同作用，有可能解释齿轮理论。这些相互连接的神经膜或肌肉纤维可以收缩并分散相关肌肉之间的张力，从而改变面部表情。皱眉时，眉毛内侧凹陷，鼻翼和上唇抬高（图2）。与没有这些连接纤维的情况相比，眉下压肌的收缩，激活了与LLSAN和眼轮匝肌的这些连接，可以进一步向下拉动眉内侧，还可以略微抬高鼻翼和上唇。考虑到这一理论，可以理解LLSAN的作用与眼轮匝肌和口轮匝肌协调，而这两个肌反过来又与颧大肌和小肌协调作用。

口轮匝肌是一种括约肌，从一个蜗轴延伸到另一个蜗轴，并连接到与颈阔肌相连的口下角，而颈阔肌与颏肌15相连。这形成了一个复杂的齿轮系统，其中一个运动的改变会影响共轭肌的行为（图7）。当在面部上三分之一进行毒素治疗时，包括额肌、降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌，而不进行鼻肌治疗，可以观察到LLSAN强度的增加是一种副作用，导致鼻背纹的强化或出现。

参考文献

1. Ramos HHA, Amaral V, de Oliveira Afonso LP, Campagnaro JCM, Gazzinelli HCG, Muzy G, de Almeida ART. Advanced Injection of Botulinum Toxin in the Nasal Muscles: A Novel Dynamic Change in Facial Expression. Aesthetic Plast Surg. 2024 Jan 8. doi: 10.1007/s00266-023-03751-y. Epub ahead of print. PMID: 38191864.