NEJM：早期节律控制疗法使心房颤动患者重获“心”生
导语：尽管目前临床上对心房颤动的管理已有所改善，但患者罹患心血管并发症的风险依然在升高。而最新的一项研究显示：早期节律控制疗法，或许可以降低这种风险。
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF），简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。每年有三分之一左右的欧洲人患AF，亚洲患者也不在少数，AF会引起严重的并发症，例如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁着人们的健康。
欧洲心脏病学会（ESC）发表的最新版《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》在AF诊断、筛查、治疗、术后管理等多方面都新增了不少建议，同时对原有的AF管理、药物使用、手术治疗等部分建议进行了证据更新、推荐等级调整，内容更详尽完善，增强了指南的临床实践价值。然而，即使采用基于指南的管理方法，每年仍有5%的AF患者发生心血管相关疾病（包括中风、急性冠状动脉综合征、心力衰竭等）；而在充分接受了抗凝治疗的患者中，也有35％-50％的患者逃离不了5年内住院或死亡的结局。
图源pixabay
早期节律控制疗法，是对早期AF患者施用抗心律失常药物或实施房颤消融治疗。已有研究表明，抗心律失常药物决奈达隆与安慰剂相比，可降低患者死亡和因心血管疾病住院的发生风险；房颤消融可改善AF和心力衰竭患者的左心室功能；与节律控制疗法（包括房颤消融）相关的中风和死亡的发生风险较低。
同时，流行病学研究表明， AF确诊的第一年（称为“早期AF”）是心血管并发症的高发期，所以，如果在这个阶段开启节律控制疗法，或许能够降低AF患者心血管病的发生风险。
为了探究这个做法的可行性，Paulus Kirchhof教授的课题组近期在NEJM上发表了一项研究，发现早期心律控制疗法确实有望降低早期AF患者心血管并发症的发生风险。
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
该研究共招募2789例有心血管疾病风险的早期AF患者，将其随机分组，分别接受早期节律控制治疗或常规治疗。
其中主要终点为心血管原因死亡、中风、因心力衰竭加重或急性冠脉综合征住院组成的复合终点；次要终点为每年住院的过夜天数。
研究还设置了一个主要安全终点，即由死亡、卒中、节律控制治疗相关的严重不良反应事件组成的复合终点。
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
中位随访时间5.1年间，249名早期节律控制组患者（每100人年3.9人）和316名常规治疗组患者（每100人年5人）发生了首个主要终点事件。与常规治疗组相比，早期节律控制组首个主要终点事件的发生率更低（HR：0.79；96%CI：0.66-0.94；P=0.005）。
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
第二个主要终点事件的发生率在两治疗组间的差异无统计学意义 （早期节律控制：每年5.8±21.9天；常规治疗：每年5.1±15.5天；P=0.23） ；同时，左心室功能和认知功能（次要终点）在2年内稳定，其在两治疗组间的差异无统计学意义。
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
主要安全终点事件的发生率在两治疗组间的差异无统计学意义；两治疗组的死亡率亦相似，但早期节律控制组患者的卒中发生率更低。然而，早期节律控制组中有4.9%的患者发生与节律控制相关的严重不良事件，而常规治疗组中仅有1.4%，不过这些事件都属于罕见事件，也与AF患者的其他节律疗法试验一致。
（DOI: 10.1056/NEJMoa2019422）
总而言之，该研究结果表明，对于早期AF伴有心血管危险因素的患者，相对于常规治疗而言，早期进行节律控制治疗可以降低心血管不良事件的发生风险，而且两疗法的总体安全性可比。
AF患者在诊断后的第一年发生严重心血管不良事件的风险非常高，且AF在发作的几周内会对心脏造成损伤，而正如该研究所表明的：早期节律控制疗法或许可以减少或预防这种损害，使对AF患者的治疗更有效。这些结果为节律控制疗法在AF患者中的进一步推广提供了支撑，节律控制疗法的早期启动可能有助于该疗法在临床上发挥更大的作用。
参考文献