EHJ：急性冠脉综合征双重抗血小板疗程的新证据

双重抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，但最佳疗程仍未清楚。对于急性冠脉综合征患者而言，不管是否进行侵入性治疗，都推荐双重抗血小板治疗（氯吡格雷+P2Y12受体抑制剂）。虽然没有研究支持延长DAPT使用时间，但指南推荐（基于几项评估DAPT的临床研究）发生ACS后DAPT持续9-12个月，而置入药物洗脱支架后则应延长到12个月。

最近研究发现，置入药物洗脱支架后DAPT治疗6-12个月并无临床净获益，但所有这些研究均无显著差异，而且它们没有专门针对ACS患者。虽然已经证明过早停用氯吡格雷是发生支架内血栓的决定因素，但新一代药物洗脱支架的临床研究表明：即使相对较短的DAPT疗程，其事件发生率仍较低。此外，注册研究的结果表明：氯吡格雷治疗＞6个月并不能显著减少缺血不良事件发生。

对长期抗血小板治疗的担忧包括费用和出血风险的增加（成本效益比低）。新一代药物洗脱支架能从总体上降低长期缺血性事件复发风险，具有新生内膜覆盖更加迅速和置入技术得到改良的优点，这些都可能限制长期DAPT的应用。

基于推荐疗法心脏疾病评估循证治疗增强及发展瑞典网络系统（SWEDEHEART）是瑞典一个ACS住院患者的国家登记库。为了评估不同疗程DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）对ACS患者临床结局的影响，研究者分析了2006年-2010年进入登记库的患者资料，旨在评估大规模的未经选择ACS患者人群使用DAPT疗程（氯吡格雷+阿司匹林）对缺血/出血事件的疗效。

这是一项前瞻、观察性队列研究，纳入56440例诊断为ACS的瑞典人，患者在2006年1月份到2010年7月份期间接受了DAPT和住院治疗。患者来源于瑞典心脏登记处，并将其资料与国家健康与福利委员会登记库的资料联合。

在患者基于不同DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）疗程的前提下，根据服用不同数量的氯吡格雷将患者分为不同组别（3个月者84-100片氯吡格雷；＞3个月者＞100片；6个月者168-200片；＞6个月者＞200片）。将全因死亡、脑卒中或再梗死作为复合主要终点，仅纳入3个月前无心血管事件（无死亡、脑卒中、再梗死、出血、支架内血栓或血运重建）发生的患者。

＞3个月DAPT组中主要终点发生率为每1000患者一年有45次事件，而3个月DAPT组为每1000患者一年有64次事件（经调整的危险比为0.84，95%CI 0.75-0.95）。＞3个月治疗组的出血事件更常见（经调整的危险比为1.56，95% CI 1.18-2.07），但该组的总事件较少。而＞6月组与6月组的复合终点事件的经调整危险比为0.75（95% CI 0.59-0.95）。

图3：累积主要终点发生率Kaplan-Meier曲线——＞3个月vs 3个月

图4：累积主要终点发生率Kaplan-Meier曲线——＞6个月vs 6个月

图5：累积出血发生率Kaplan-Meier曲线——＞3个月vs 3个月