专家论坛｜池晓玲：中医药防治慢性乙型肝炎肝纤维化的现状、挑战与思考

目前，慢性乙型肝炎仍然是一个严重的世界公共卫生问题。据报道，全球约有20亿人感染HBV，其中有2.9亿人为慢性HBV感染者，每年因HBV相关的死亡人数约100万例^[1]。肝纤维化是慢性乙型肝炎进展至肝硬化、肝癌的必经病理过程。因此，迫切需要对慢性乙型肝炎患者进行有效的抗肝纤维化治疗。但现代医学尚缺乏特异的抗肝纤维化药物。近年来，中医药防治肝纤维化的疗效与优势逐渐受到国内外学者的关注，其相关临床研究及机制研究亦取得了一些进展，现介绍如下。

1、中医药防治慢性乙型肝炎肝纤维化的临床研究

随着中医药抗肝纤维化的研究不断深入，目前已有多种注册适应证为肝纤维化的中成药上市并在临床广泛应用。例如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等多种中成药已成为临床治疗肝纤维化的主要药物，被写入《肝纤维化中西医结合诊疗指南》《慢性乙型肝炎防治指南》等多个指南当中。近年来，在国家“十二五”“十三五”科技重大专项的资助下，多项高质量的临床研究证实了中成药抗肝纤维化的疗效。研究证实针对晚期肝纤维化或肝硬化患者，在服用抗病毒药物的基础上联合抗肝纤维化的中成药可显著提高肝纤维化逆转率，还可降低肝癌发生率，改善患者的临床结局。如王贵强牵头开展的多中心、随机对照研究^[2]结果显示经治疗78周，与单用恩替卡韦相比，安络化纤丸联合恩替卡韦治疗可显著提高基线F≥3慢性HBV感染者肝纤维化的改善率(58.8% vs 45.9%，P=0.035)。杨永平牵头开展的中成药联合抗病毒药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的多中心、随机、双盲对照的临床疗效评价研究^[3]亦表明经72周治疗后复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗组肝纤维化逆转率显著高于单纯恩替卡韦组(40% vs 31.8%，P=0.006 9)。后续随访研究^[4]还发现，复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦组7年累积肝癌发生率和肝脏相关病死率显著低于单用恩替卡韦组(分别为4.7% vs 9.3%，0.2% vs 2.2%)。一项多中心的单臂试验研究^[5]表明针对接受恩替卡韦抗病毒治疗2年但仍存在晚期肝纤维化或肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片联合恩替卡韦治疗48周，51.09%的患者发生ISHAK肝纤维化评分下降≥1分。同时，笔者团队在国家“十二五”重大专项资助下牵头开展单用中成药辨证治疗慢性乙型肝炎轻症肝纤维化的多中心、随机、双盲对照试验结果^[6]亦表明单用安络化纤丸或复方鳖甲软肝片辨证治疗也可显著提高肝纤维化逆转率，降低肝脏硬度值。经治疗48周，安络化纤丸治疗组的肝纤维化病理逆转率高于安慰剂组(37.7% vs 19.5%，P=0.035)，复方鳖甲软肝片治疗组的肝纤维化病理逆转率亦高于安慰剂组(37.0% vs 19.0%, P=0.041)。鳖甲煎丸^[7]、肝爽颗粒^[8]等中成药亦形成了治疗肝纤维化的临床应用专家共识。中成药抗肝纤维化的Meta分析亦在国际期刊上发表再次证实了中成药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效及安全性^[9]。此外，笔者还检索了自建库至2023年3月1日在世界卫生组织国际临床试验注册平台(WHO ICTRP)注册的中医药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化或肝硬化的临床研究共22项。其中，除1项为观察性研究外，其他均为干预性研究，以随机平行对照试验为主，占77.3%(17/22)；干预方案以中成药联合抗病毒药干预方案为主，占81.8%(18/22)，中成药以扶正化瘀片(4项)、安络化纤丸(3项)、复方鳖甲软肝片(3项)为主；主要疗效指标以肝脏病理学变化、肝脏硬度值、血清肝纤维化四项等居多，其中肝病理学评价占45.4%(10/22)，样本量最多达1 200例。由上可知，中成药抗肝纤维的临床研究越来越受到重视，在国家政策的推动下，中成药抗肝纤维化的临床研究取得了一定的进展，研究的证据级别也在不断提高，产生了数个具有高质量循证医学证据支持的中医药抗肝纤维化研究成果，并逐渐被国内外学者所关注，助力中医药走向世界。

除了中成药外，还有如大黄蛰虫丸、小柴胡汤、四逆散、桂枝茯苓丸等抗肝纤维化的经典中药复方。同时，目前全国诸多肝病专家结合自身经验从清化瘀毒、补益肝肾、疏肝健脾、活血化瘀等不同角度论治肝纤维化，亦创制了不少抗肝纤维化的有效中药验方。例如周仲英团队^[10]认为湿热毒瘀是慢性肝炎肝纤维化的始动环节，提出以“清化瘀毒法”为基本治法，研制成功“紫七软肝片”治疗肝纤维化。林沛湘认为肝纤维化的基本病机是肝虚血瘀，当以壮肝逐瘀为主要治法，研制了壮肝逐瘀方，并经临床研究证实该方可显著改善慢性乙型肝炎患者的血清肝纤维化指标^[11]。王灵台则提出补肾法治疗肝纤维化，制定了“补肾益气、化瘀解毒、软坚散结”的治法，其验方“补肾柔肝方”经临床研究证实可显著降低肝肾亏虚兼瘀血阻络型乙型肝炎后肝硬化血清肝纤维化标志物水平，改善肝功能指标，疗效优于复方鳖甲软肝片^[12]。池晓玲^[13-14]提出肝郁脾虚、瘀血阻络是慢性乙型肝炎肝纤维化的主要证型，倡导从肝脾论治肝纤维化并创制了有效验方——和合疏养方，该方具有疏肝健脾活血之效，目前已在临床应用三十余年，多项研究证实了其抗肝纤维化疗效及安全性，目前该方治疗轻症肝纤维化的多中心、随机双盲安慰剂对照的临床研究已受国家“十三五”重大专项资助。由上可知，不同的肝病专家从不同角度论治肝纤维化，但总体离不开正虚血瘀。基于辨证的基础上创立的不同中药验方常常与抗病毒药物联用可明显降低血清肝纤维化指标、改善肝功能，但大多数缺乏以肝病理学为疗效评价手段的多中心、随机双盲对照设计的临床研究证实，仍需进一步深入研究。

2、中医药防治慢性乙型肝炎肝纤维化的机制研究

随着中医药抗肝纤维化临床研究质量的不断提升，其相关的机制研究亦不断深入开展。诸多研究证实中药复方干预肝纤维化具有“多成分、多靶点、多通路”的作用特点，可通过影响肝星状细胞(HSC)活化增殖、凋亡与自噬，抑制肝脏炎症损伤、调节免疫、抑制肝窦毛细血管化等多种途径发挥抗肝纤维化的作用。

2.1   影响HSC活化、凋亡与自噬

数十年来，诸多学者围绕肝纤维化机制问题展开了深入研究。普遍认为HSC是肝脏肌成纤维细胞的主要来源，是肝纤维化发生发展的关键效应细胞。围绕HSC展开的中医药抗肝纤维化的机制研究最为深入，包括HSC的活化、凋亡、自噬、铁死亡、细胞互作等。例如研究发现安络化纤丸可通过抑制HSC的激活、增强MMP-13的表达、抑制MMP-2和TIMP-1/2的表达发挥抗肝纤维化作用^[15]。复方鳖甲软肝片可通过抑制TGF-β1通路、PDGF通路抑制活化与增殖减轻肝纤维化^[16]。中药复方黄芪汤^[17]可通过调控lncRNA -C18orf26-1/miRNA-663a/TGF-β轴抑制HSC的增殖和活化发挥抗肝纤维化作用。片仔癀^[18]可通过抑制HSC自噬和TGF-β1/Smad2通路减轻CCl₄诱导的肝纤维化。姜黄素^[19]通过诱导HSC自噬和铁死亡减轻肝纤维化。柴胡皂苷a^[20]通过线粒体依赖性途径诱导HSC凋亡减轻肝纤维化。连翘甙元^[21]可通过抑制巨噬细胞外泌体miR-125b-5p抑制M1巨噬细胞极化并减少HSC活化。由此可见，中医药抗肝纤维化围绕HSC展开的机制研究从最初通过TGF-β1等肝纤维化信号通路介导HSC活化的调控机制，已逐步深入到调控HSC自噬、铁死亡及进一步的lncRNA、miRNA调控机制、巨噬细胞与HSC的细胞互作等调控机制，取得了重大进展。

2.2   抑制肝脏炎症损伤

长期慢性的肝脏炎症损伤被认为是促使肝纤维化发生发展的关键因素。因此，不少中医药围绕抑制肝脏炎症损伤与氧化应激展开相关的抗肝纤维化机制研究。例如王思为等^[22]的研究发现衢枳壳提取物具有改善CCl₄诱导的小鼠肝纤维化的作用, 其机制可能与抑制NF-κB/NLRP3炎性体介导的炎症信号通路显著减少肝脏炎症细胞浸润有关。徐杰等^[23]的研究发现狗肝菜多糖可干预MAPK信号通路抑制炎症反应缓解大鼠肝纤维化进程。Chang等^[24]的研究则发现扶正化瘀方可通过调节STAT1/MAPK通路和miR-155/PPAR-γ轴来调节促炎和抗炎介质的平衡抑制肝纤维化。Jiang等^[25]的研究发现扶正化瘀方通过抑制F4/80+炎性巨噬细胞向肝纤维化小鼠肝脏的募集抑制氧化应激与肝脏炎症发挥抗肝纤维化的作用。郭新华等^[26]的研究还发现不同中医药通过调控miRNA介导的NLRP3炎症小体活化发挥抗肝纤维化的疗效，包括莪术、甘草、衢枳壳、虎杖、牡丹皮、白芍、淫羊藿、肉桂等中药活性成分。综上可知，中药复方或中药活性成分可通过抑制炎症因子或调控NF-κB、NLRP3等炎症相关信号通路抑制肝脏炎症发挥抗肝纤维化的作用，更深的调控机制还可涉及miRNA调控机制或炎性巨噬细胞的募集等。

2.3   调节免疫

肝脏免疫炎症反应被认为是肝纤维化启动的重要途径。因此，不少研究指出调节免疫是中医药防治肝纤维化的关键机制之一。吕志平团队^[27]发现复方保肝宁可通过抑制IDO1促进树突状细胞表型成熟发挥调节免疫治疗肝纤维化的作用。Peng等^[28]的研究发现丹参通过在体内和体外激活天然杀伤细胞来改善肝纤维化。Liu等^[29]发现黄芪及其活性成分也可通过调节免疫抑制肝纤维化。Chen等^[30]的研究发现柚皮素是一种潜在的免疫调节剂, 通过抑制cGAS-STING途径抑制肝纤维化。池晓玲擅用疏肝健脾活血法治疗肝纤维化，她认为益气健脾类中药在调节免疫防治肝纤维化中发挥重要作用，临床研究发现池晓玲创制的抗肝纤维化有效验方——和合疏养方不仅抗肝纤维化疗效确切，还可明显改善患者免疫功能^[31]，目前本团队正在开展和合疏养方抗肝纤维化的免疫调节机制研究，初步研究发现和合疏养方可通过调控先天免疫相关cGAS-STING通路促进M1向M2巨噬细胞极化发挥抗肝纤维化(未发表数据)。由此，越来越多学者发现免疫调节机制在中医药抗肝纤维化中的重要性。

2.4   抑制肝窦毛细血管化

肝血窦内皮细胞(LSEC)是肝脏非实质细胞最多的细胞，是参与肝纤维化发生发展的重要细胞之一。在慢性肝损伤时，LSEC发生去分化，LSEC窗孔逐渐减少或消失，在内皮下形成连续的基底膜，然后形成新的类似连续毛细血管的结构，即肝窦毛细血管化。既往研究^[32]显示肝窦毛细血管化发生在肝纤维化的最初阶段，早于HSC、巨噬细胞等肝纤维化关键效应细胞的激活。肝窦毛细血管化可促使HSC活化和细胞外基质沉积，致使肝窦血流阻力及肝脏微循环障碍，最终导致肝纤维化的发生发展。有学者^[33]指出肝窦毛细血管化可能是肝纤维化“血瘀”的关键病理机制。结合2019年版《肝纤维化中西医结合诊疗指南》^[34]指出肝纤维化的基本证候病机为正虚血瘀，活血化瘀法是抗肝纤维化的重要中医治法。因此，有学者提出针对具有活血化瘀功效的抗肝纤维化中药制剂应围绕抑制肝窦毛细血管化展开作用机制研究。例如Zhang等^[35]的研究表明下瘀血汤可减少CD31蛋白水平，抑制LSEC失窗孔及去分化，抑制HSC活化增殖发挥抑制血管生成减轻肝纤维化的作用。鲁军等^[36]的研究发现疏肝健脾活血方可能通过下调VEGF、VEGFR-2蛋白表达, 进而抑制VEGF信号通路, 恢复LSEC窗孔结构, 从而逆转肝窦毛细血管化减轻肝纤维化。Gao等^[37]的研究发现姜黄素可通过阻断肝窦内皮细胞中的ROS/ERK信号传导来抑制KLF5依赖性血管生成最终发挥抗肝纤维化的作用。由上可知，活血化瘀类的中药制剂抗肝纤维化的关键可能在于抑制肝窦毛细血管化抑制病理性血管生成。

3、中医药抗肝纤维化研究的挑战与思考

当前中医药抗肝纤维化的相关研究取得了较大进展，产生了数个多中心的随机双盲安慰剂对照试验研究，并以肝组织病理学变化为主要疗效评价指标，提高了中医药防治肝纤维化临床研究的循证医学证据级别，并从影响HSC活化、凋亡与自噬、抑制肝脏炎症损伤、调节免疫、抑制肝窦毛细血管化等多个层面研究中药复方或单味药或中药单体治疗肝纤维化的作用机制，促使中医药抗肝纤维化的疗效逐渐被国际学者所认可。当前，国家政策仍然大力重视推动中医药的传承创新发展。2023年2月国务院办公厅印发《中医药振兴发展重大工程实施方案》，加大“十四五”期间对中医药发展的支持和促进力度，推动了中医药振兴发展。由此可见，中医药抗肝纤维化研究面临前所未有的良好机遇，但同时也面临着诸多挑战。

3.1   中医药抗肝纤维化的临床应用方案仍需进一步优化与规范

虽然目前中医药抗肝纤维化的临床研究质量已得到了大幅度提高，中医药抗肝纤维化的疗效也越来越受到认可，2018年池晓玲团队牵头联合全国14家医院共同制定了《肝纤维化中医临床诊疗指南》，但目前中医药抗肝纤维化的临床应用方案仍需进一步优化与规范。例如在肝纤维化的哪个阶段应当进行中药的干预？干预的疗程多长？不同功效的抗肝纤维化中成药如何规范辨证使用？肝纤维化的中医辨证如何更加客观化？长期应用抗肝纤维化中药的安全性？未来如何围绕上述问题优化肝纤维化的中医药辨证治疗方案，开展多中心、随机双盲对照的临床研究，取得高质量的临床研究成果，更新肝纤维化的中医诊疗指南，并进一步规范中医药抗肝纤维化方案的临床应用，使更多的肝纤维化患者受益是重中之重。

3.2   缺乏精准评价中医药抗肝纤维化疗效的无创评估手段

近年来肝纤维化的无创诊断研究取得了飞速发展，产生了如瞬时弹性成像、磁共振弹性成像(MRE)、King评分、GPR、LiverBoost等诸多无创诊断方法。除MRE外，其他的诊断方法仍存在准确性不足的问题，而MRE的诊断准确性虽然接近于肝病理学评价标准，但由于检查费用的昂贵及设备场地的需要，并不能使其成为抗肝纤维化疗效评价的主要无创手段在临床广泛应用开展。因此，未来如何整合全国慢性乙型肝炎肝纤维化的样本资源，引入中医证候特征，挖掘创建具有中医特色的抗肝纤维化疗效评价的无创模型，助力中医药抗肝纤维化方案的临床规范应用值得思考。

3.3   中医药多靶点的抗肝纤维化作用机制尚未完全阐明

目前的中医药抗肝纤维化的机制研究大多是基于单一靶点或通路进行研究。其中不同通路之间的交互作用以及通路之间的交互靶点尚未被深入研究。同时，中医药抗肝纤维化的机制研究缺乏从中医理论探索其研究思路，并且肝纤维化中药疗效研究的动物模型较少涉及病证结合模型。因此，未来如何在挖掘名老中医抗肝纤维化学术思想的基础上，结合中医理论探索机制研究思路，探索病证结合的肝纤维化模型，借助单细胞测序、蛋白质组学、转录组学等新手段开展交互靶点的复合网络调控机制研究以更深入地阐释中医药“多成分、多靶点、多通路”的整体调节作用值得进一步思考。

综上，如何开展高质量的中医药抗肝纤维化的临床与基础研究，产出高水平的行业成果，为中医药抗肝纤维化的临床应用提供强有力的证据支持，助力抗肝纤维化的有效中药复方走向世界为更多的患者服务是未来需要深入思考与专研的问题。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.06.004