这种慢性咳嗽，胸片无异常、抗生素无效，且老年人更易被误诊！
2022-11-02 全科学苑 全科学苑
咳嗽变异性哮喘（CVA）是我国慢性咳嗽的首要病因，占慢性咳嗽患者的三分之一。
咳嗽是全科医学门诊的常见主诉，咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为症状的特殊类型的哮喘，因几乎没有喘息和呼吸困难，常被漏诊、误诊，又因长期反复应用抗生素和镇咳药物，不仅效果不佳还可能导致抗生素耐药、镇咳药成瘾等问题。
咳嗽变异性哮喘（CVA）是我国慢性咳嗽的首要病因，占慢性咳嗽患者的三分之一。所谓“变异”就是不同于典型哮喘，CVA主要表现为刺激性干咳，通常比较剧烈，无明显喘息、气促等症状。这种咳嗽在遇到感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重，且夜间及凌晨咳嗽较为剧烈。咳嗽变异性哮喘好发于30~60岁的中年女性，儿童人群中发病率也较高。
当成人咳嗽的时间大于8周，儿童大于4周，就要警惕咳嗽变异性哮喘！
CVA的诊断与鉴别诊断
1. CVA的诊断标准
（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。
（3）经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，使用支气管舒张剂可以改善症状。
若在临床上怀疑为CVA，但无法进行支气管激发等实验的慢性咳嗽患者，可进行经验性的CVA治疗，治疗无效时需进一步检查。
2. 辅助诊断
（1）白细胞计数正常，发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。
（2）X线胸片或胸CT、心电图无异常。
（3）肺功能较好的患者首选支气管激发试验，但对老年患者，可以将支气管舒张试验作为诊断哮喘的重要依据。
（4）利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速（PEF），是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。
不同国内外的指南均提到抗哮喘治疗有效对CVA诊断的重要性。我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）》中将抗哮喘治疗有效列为CVA的诊断标准之一。《咳嗽基层诊疗指南（2018版）》中也明确提出，CVA的诊断应根据症状驱动、肺功能检查和抗哮喘治疗的有效性综合分析。如肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性，且无条件进行支气管激发试验时，对可疑患者先给予抗哮喘治疗，咳嗽明显减轻或消失者可临床诊断为CVA。
3. 鉴别诊断
典型哮喘 气道阻力，对鉴别典型哮喘与CVA，了解预后，指导临床有重要意义。
慢性阻塞性肺病（COPD） COPD呼吸流量指标受限明显高于CVA,而且是不可逆的。产生上述结果是因COPD的气道是以感染性炎症为主，而CVA本质是以EOS为主的炎性细胞致气道浸润性炎症，两者受累的部位也不相同。
过敏性支气管炎 本病特点：慢性咳嗽，可伴有喘息；无明显的呼吸困难；有过敏性因素：血清IgE升高，外周血和痰中EOS升高，过敏原吸入后可诱发咳嗽；既往和现在合并有变态反应性疾病（哮喘除外）；肺功能正常，无AHR或仅轻度亢进；激素治疗有效，支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。
胃食道返流病（GERD） 好夜间发作，以喘息性咳嗽为主，肺内可闻及干、湿罗音，AHR见于部分患者，H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效，激素和支气管扩张剂治疗无效。
后鼻道分泌物下滴综合征（PNDS） 主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或/和需经常廓清咽部，夜间明显，有时呈睡眠性呛咳，严重者不能仰卧位，易诱发肺内感染。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起，H1受体拮抗剂对约60%的患者有效，若同时加用激素局部用药可提高疗效。
支气管内膜结核 多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状，痰中易查到抗酸杆菌，肺片可见有原发性病灶，肺功能多数正常，激素治疗可使结核灶扩散，支气管扩张剂无效，抗痨治疗有效。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 本病特点是应用该类药物数周至数月内出现干咳为主，停药后1周内咳嗽停止，无AHR、H1拮抗剂和支气管扩张剂对咳嗽无效可与CVA鉴别。
临床治疗
CVA本质上是哮喘，是一种慢性的、非特异性气道炎症，与感染、过敏等因素有关。一旦明确诊断为“咳嗽变异性哮喘”，及时规范治疗非常必要。
CVA的治疗基本与典型哮喘相似，主要使用支气管扩张剂和吸入糖皮质激素。
1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂对咳嗽变异性哮喘具有诊断和治疗双重作用，多用于咳嗽变异性哮喘的初始治疗。对部分咳嗽变异性哮喘患者尤其是呈间歇性咳嗽者，单纯按需使用支气管扩张剂就能有效解除咳嗽。常用的支气管扩张剂有β2受体激动剂和茶碱，给药途径有口服或吸入，可单独或联合使用。单纯使用气管扩张剂能消除40%~55%咳嗽变异性哮喘的咳嗽，但停药后病情容易复发。
2. 糖皮质激素：咳嗽变异性哮喘存在与典型哮喘相似的嗜酸粒细胞性气道炎症和气道结构重塑，因此吸入糖皮质激素为主要抗炎治疗措施，适合于所有咳嗽变异性哮喘的治疗，尤其是支气管扩张剂能消除咳嗽但停药后咳嗽复发者。常用药物为丙酸倍氯米松250~500 μg/次吸入，2次/d；布地奈德200~400 µg/次吸入，2次/d；丙酸氟替卡松200~400 µg/次吸入，2次/d。长效β2受体激动剂和糖皮质激素的复方吸入制剂，可根据具体情况选择使用。部分咳嗽剧烈或雾化吸入技术掌握困难者，可先短期（不超过1周）口服激素，待咳嗽缓解后再改为吸入激素治疗。吸入激素治疗咳嗽变异性哮喘的疗程应不少于8周，部分患者需要长期吸入治疗。
3．白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂也能治疗咳嗽变异性哮喘，尤其适合激素治疗无效或无法使用激素者，与支气管扩张剂联合用药可增强疗效。常用孟鲁司特10 mg口服，1次/d。
未规范治疗的咳嗽变异性哮喘有30%~40%在3~4年内可能发展为典型哮喘，长期吸入糖皮质激素有可能减少咳嗽变异性哮喘进展为典型哮喘的风险。因此，对咳嗽变异性哮喘患者的长期随访十分重要，及时给予恰当的处理，尽量防止向典型哮喘发展。
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