无需限制饮食胆固醇？新指南“啪啪打脸”！

LDL-C的“一哥”地位，太牢固了！

近来，随着美国居民膳食指南取消之前版本中“推荐的每日摄入胆固醇<300 mg/dL”的限制，各种不需限制饮食胆固醇的传言风起云涌，一时间甚嚣尘上。不仅令临床医生困惑，也令广大群众无所适从。

于是，反对胆固醇假说的声音再度响起，“降低升高的胆固醇不一定可以预防CHD，反而可能导致不良的生物学变化”（Michael Oliver,1981）。

那么，到底要不要降脂？为什么需要降低LDL-C？此次ESC大会，参与修订指南的专家们用一系列证据，有力地捍卫了LDL-C在防治CVD中的重要地位。

JUPITER研究显示，使用瑞舒伐他汀20 mg，使LDL-C水平下降到1.8 mmol/L，可起到显著保护作用；IMPROVE-IT研究进一步发现，LDL-C水平从1.8 mmol/L继续下降到1.4 mmol/L，可以显著降低终点事件的发生概率。而且，LDL-C水平似乎越低越好。

因此，接下来我们面临的问题将会是，我们要针对何种人群，如何将LDL-C降到更低水平？

新指南给出了明确答案。2016指南仍将LDL-C视为降低心血管风险的首要靶标，且强调LDL-C降幅越大，心血管风险下降越多；对于极高危患者，LDL-C应尽可能降低，且LDL-C降幅必须≧50%。

对于家族性高胆固醇血症（FH）的患者，一经确诊就要尽早开始强化他汀降脂治疗，大部分病例需要联合使用依折麦布，并推荐使用影像学检查监测无症状性动脉粥样硬化斑块状态；

对于已经存在CVD的极高危风险的FH患者、早发CAD家族史患者、已使用最大治疗剂量仍距LDL-C目标值很远的患者，应考虑使用PCSK9抑制剂；

对于不能耐受他汀的杂合子FH患者，和高Lp（a）水平的患者，也应考虑推荐使用PCSK9抑制剂。

新指南对于ACS患者及接受PCI患者，同样给出了强有力的推荐：

对于ACS患者，应尽早、长期开展强化他汀治疗。指南推荐，ACS患者入院头1~4天就应开始高强度的他汀治疗，以LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或降幅达50%为目标；4~6周后再次评估血脂水平，以明确是否达标、安全性等情况；

对于接受PCI的患者，根据荟萃分析结果，指南推荐对于择期PCI或NSTE-ACS患者，应在PCI术前常规给予高剂量他汀的短期预治疗或负荷剂量（对于长期使用他汀患者）。

至于STEMI急诊PCI或延迟PCI患者，术前使用高剂量他汀尚需更多研究证据。同时指南也指出，PCI术前的他汀预治疗可以有效降低冠脉造影或介入术后的造影剂相关肾损伤。

其他脂蛋白表示不服！别急，你们也有份儿

LDL-C之外的脂蛋白包括甘油三酯、HDL-C、Lp（a）、Non HDL-C、ApoB及一些比值（ApoB/Apo A1, Non HDL-C/HDL-C）。

LDL-C之外的脂蛋白是否与CVD有关？如果有关，是否存在因果关系？是否已有有力证据证明，降低其他脂蛋白可以改善临床结局？

通过对各种证据的综述和分析，最后得出结论：

※甘油三酯：不管是空腹还是非空腹，均与CVD风险相关。可能存在因果关系，主要用于风险评估，不作为靶标；

※HDL-C：与CVD风险负相关，但因果关系不确定，用于风险评估，不作为靶标；

※Lp（a）：与CVD风险强相关，且独立存在，但到目前为止难以降低，获益不明确，但可显著降低LDL-C；

※Non HDL-C：可能作为风险评估的更好指标。因为RCT证据太少，故作为次选靶标；

※Apo B：与CVD风险强相关，但到目前为止，仅作为次选靶标。新指南推荐极高危患者<80 mg/dL，高危患者<100 mg/dL（IIa，B）；

※比值（ApoB/Apo A1, Non HDL-C/HDL-C）：与CVD风险相关，但不作为靶标。

参考资料：

www.escardio.org/ESC2016