JAMA：SYNTAX积分在CABG与PCI在血运重建方面比较

SYNTAX积分已越来越广泛地引起人们的关注，自其一年和两年结果公布后已引起广泛的讨论。我们预测SYNTAX积分将对今后我国血管成形术的选择与预 后判断产生重要的影响。因此，本文将就SYNTAX的实验设计、计分方法、主要试验结果及其局限性进行综述，以期为正确解读和应用SYNTAX积分方法和 为我国血管成形术的选择有一个较客观的标准提供理论依据。

2 SYNTAX实验设计 
    
研究在欧美84家医院进行，共入选来自欧洲和美国的3075例左主干和/或三支病变患者。其中198例明确进行PCI手术、1077例明确进行CABG治 疗。此外的1800例心外科专家和介入专家共同评估，认为接受PCI或接受CABG均可[2]。对此1800例随机分组到PCI的病人903例，使用的支 架均为TAXUS支架，接受CABG的病人897例。两组病人的基线资料一致。研究主要终点为12个月的主要不良心脑血管事件（MACCE）（全因死亡、 中风、心肌梗死、再次血运重建术[2,8 , 9]）。

3 SYNTAX积分方法 
    
针对某一病例，计分的开始，首先应确定其冠脉为左优势型或右优势型，需要注意的是，均衡型的概念在SYNTAX积分中是不存在的。在SYNTAX积分中，按照不同的优势型，将血管的不同节段进行编号。其不同号段的定义为（附图例）：

3.1不同号段的定义

再将心血管依照其供应范围，主要是以后降支（PDA）由何侧血管供应为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，则其在血供中所占的范围越大（见表 1）。

3.2 不同号段的分值

根据冠脉的左右优势进行计分（见表1）。
表 1. 各区段权值

血管直径≥1.5mm，病变直径狭窄≥50%的病变均需要被评估计分，1个病变可累及≥1个区段。如果相邻病变间距<3个参考直径，则作为一个病变计分，否则认为是两个病变。

3.3 不同病变程度及不同形态的计分方法

接下来按照病灶的严重程度逐步进行计分（见2）。完全闭塞病变[10]以该号段权值乘以5计分，50-99%狭窄乘以2。若完全闭塞的时间大于三个月，则 加1分；有钝头，加1分；出现自身桥侧支循环，加1分；指出跨过完全闭塞病变前向或逆向灌注第一个显影节段编号，中间每个不可见节段加1分；闭塞起始处存 在侧支，加1分。三分叉病变[11]按累及血管数不同区别计分。所谓三分叉病变，即主支分成3个至少1.5mm的分支，适用于以下分叉段：3/4/16 /16a, 5/6/11/12, 11/12a/12b/13, 6/7/9/9a 和7/8/10/10a。双分叉病变即主支分叉为2个至少1.5mm的分支，2个分支中较小的一支应该被指定为边支，应注意病变medina分型的不同 [12]（见图二），即使用3个数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和边支血管，其中“1”代表存在病变，“0”代表不存在病 变，适用于以下段的结合处：5/6/11,6/7/9/10,11/13/12a,13/14/14a,3/4/16和13/14/15，分叉角度小于 70度则须再加1分。其他如主动脉开口病变（冠脉的主动脉开口病变，包括1和5，或如果回旋支双开口包括6和11）、血管严重扭曲[ ]（病变段的近端1或多处≥90°的弯曲或3个或更多45-90°的弯曲）、病变长度超过20mm、严重钙化、血栓每项计1分，弥漫病变（病变近端、病变 处或远端的任何段长度的75%血管直径<2mm.）则需根据实际情况，每个受累段计1分，因为这些情况均会加重病变的复杂程度。

分别计算出每个病变的评分后相加，得到总分即为最后的SYNTAX积分。

4  SYNTAX研究结果

SYNTAX研究显示，12个月时，两组主要终点结果如下：

PCI组MACCE的发生率为17.8%，CABG组为12.1%，具体为全因死亡/心梗/中风发生率PCI组7.6%，CABG组7.7%；再次血管重 建PCI组13.7%，CABG组5.9%；中风PCI组0.6%，CABG组2.2%；心肌梗死PCI组4.8%，CABG组3.2%；全因死亡PCI 组4.3%，CABG组3.5%。PCI术再次血管重建率显著高于CABG组，而CABG组的中风风险明显较PCI组为高，除此之外，两组不良心脑血管事 件、心肌梗死的复合终点、全因死亡的发生率并不存在显著差异。在欧洲心脏病学会（ESC）2009年会上公布的最新结果表明，两治疗组两年的安全概况比较 结果发生了一些变化，MACCE发生率PCI组23.3%，CABG组16.4%，PCI组明显高于CABG组。全因死亡/中风/心梗发生率在PCI组为 10.8%，而CABG组为9.6%；再次血管重建PCI组17.4%，CABG组8.6%；中风PCI组为1.4%，CABG组2.8%；心梗PCI组 为5.9%，CABG组3.3%；全因死亡PCI组6.2%，CABG组4.9%。 

SYNTAX研究的左主干亚组危险分层分析结果将SYNTAX评分为0-22分的病变定义为轻度，评分23-32分的病变定义为中度，高于33分的病变定 义为重度[2]。MACCE发生率如下：轻度病变PCI组19.4% ，CABG组17.4% ；中度病变PCI组22.8 %，CABG组16.4% ；重度病变PCI组28.2%，CABG组15.4% 。显然，PCI组的不良事件发生率随评分的增高有升高趋势，相对的，CABG组的不良事件发生率随评分增高有逐渐下降趋势。而对于低度与中度患者，PCI 与CABG对主要不良心脑血管事件（MACCE）的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当[13,14, 15]。而对于重度复杂病变的患者，CABG仍然占有明显优势。对于以往一直将左主干病变作为CABG的绝对适应症[4,16]，该研究提示，对于孤立左 主干病变或左主干合并单支血管病变的部分患者，PCI是可以作为CABG的替代治疗的[6, 17]。据波士顿科学公司（Boston Scientific Corporation）最新发表的另一项，以SYNTAX研究为基础的，以经济利益及生活质量为前提的研究结果显示：本次研究的结果加强了对 SYNTAX研究结论的支持，较短的平均住院天数（PCI组5.9天，CABG组13.7天）、增加的生活质量年、较低的治疗费用（PCI组8,295 英镑/年， CABG组11,101 英镑/年），再加上较大的SYNTAX数据集的安全性及有效性，这个分析报告支持那些复杂病变的患者将PCI作为一项符合成本效益的治疗进行选择。

表2. 病变严重程度计分