干燥综合征 备孕期、孕期、产后如何管理

干燥综合征（pSS）是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，患者血清中存在多种自身抗体。除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多脏器多系统受累。

妊娠可引起大多数风湿免疫病患者在妊娠期间或分娩后出现病情活动，对于计划妊娠或已妊娠的风湿免疫病患者，建议进行生殖科、妇产科与风湿免疫科医师多学科协作诊治，以选择最佳受孕时机，选用妊娠期最合适的治疗方案。

干燥综合征对怀孕的影响

干燥综合征（SS）是一种主要累及全身外分泌腺体（例如唾液腺、泪腺等）的慢性炎症性自身免疫病。抗SSA（Ro）和SSB（La）抗体是诊断SS比较特异的抗体。SS患者中80%存在抗SSA抗体，50%存在抗SSB抗体。SS患者怀孕时，胎盘可能受到免疫损害，造成胎盘功能障碍，会增加妊娠并发症和胎儿丢失的风险，SS患者和正常人群相比自然流产率和早产率都是明显增加的，但是SS本身一般不影响女性患者的生育能力。

另外，抗 SSA 和（或）抗 SSB 抗体有可能导致胎儿和新生儿出现先天性心脏传导阻滞，发病率大概是2%，发生过胎儿先天性心脏传导阻滞孕史的母亲，再次妊娠胎儿的患病率增至12%~20%。如果 SS 同时合并抗磷脂综合征，那么出现流产、早产、溶血、肝酶升高、血小板减少、子痫和胎盘血肿的风险也会增加。

干燥综合征患者如何备孕

在病情控制、各项免疫指标正常或抗体滴度最低、未服药或服用药物影响最小的阶段考虑妊娠为宜。在妊娠前，任何治疗方案的改变均需要维持2～3月，确保换用的方案能将疾病控制在缓解状态。妊娠前如果遇上疾病复发，应在疾病稳定后考虑妊娠。有些免疫制剂需要停用一段时间才可以备孕：例如甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、吗替麦考酚酯等，需停药3个月再备孕，其中来氟米特还需要用消胆胺洗脱。

干燥综合征患者孕期如何治疗和监测

·孕期需要风湿免疫科和产科共同监测及管理。

·孕期可以继续服用羟氯喹、小剂量泼尼松/甲泼尼龙，同时必要时用阿司匹林和低分子肝素，同时补充钙剂、维生素D、叶酸（至少到孕12周）；

· 口干和眼干的治疗和护理：保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染。对于干燥性角结膜炎患者，可以用人工泪液滴眼，睡前外用眼膏保护角膜。

· 如果孕期SS病情活动，需要尽早到风湿免疫科就诊，可以加大激素的剂量，或者家用环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，必要时还可以用免疫球蛋白。

· 妊娠中期抗SSA抗体和抗SSB抗体可以通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿心脏组织结合，引起自身免疫反应，导致胎儿心脏组织损伤，从而致胎儿心脏传导阻滞。因此美国心脏协会建议孕16-28周需密切监测胎儿心率（尤其是对有妊娠期发生过胎儿心脏传导阻滞病史再次妊娠者），需要做胎儿超声心动图。产后仍需密切随访新生儿是否出现心脏房室传导阻滞。对已明确诊断的胎儿先天性心脏传导阻滞者，一度和二度心脏传导阻滞考虑口服地塞米松（可以通过胎盘，作用于胎儿的心脏病变组织，可能使I度或II度房室传导阻滞恢复正常）4mg/天，必要时可以考虑静滴免疫球蛋白。

·应加强产前检查，注意胎儿是否有骨骼发育不良、生长受限、胎儿窘迫等。

干燥综合征患者产后如何管理

大部分SS患者产后都可以母乳喂养，产后建议继续使用硫酸羟氯喹、小剂量糖皮质激素，合并抗磷脂综合征或者易栓症者产后需使用低分子肝素，用这些药物期间可正常哺乳。

新生儿心脏传导阻滞的处理：

• 胎儿II度以上传导阻滞者：3个月内请儿童心脏科医生评估，进一步监测。

• 胎儿宫内II度房室传导阻滞，出生前已逆转者：仍需严密监测，仍有进展为III度房室传导阻滞的可能。

• 心室率<55次/分及有心衰患儿：尽早置入起搏器。

• 有III度房室传导阻滞的患儿：63％～93％需置入起搏器，约10％植入后仍进展为心肌病。

高危孕妇如何预防胎儿发生房室传导阻滞

对于发生过心脏传导阻滞患儿的孕妇再次妊娠时，需要进行预防治疗。硫酸羟氯喹是迄今为止被证实能预防胎儿发生房室传导阻滞的药物，但并非100%预防。研究发现，母亲坚持孕期服用硫酸羟氯喹>200mg/d可使心脏传导阻滞的发生率明显降低，建议高危孕妇至少在孕6～10周前即开始用硫酸羟氯喹。 

总之，对于有生育需求的干燥综合征患者，只要按照风湿科和产科医生的要求进行治疗、监测、管理，生育并非难事。

参考文献：

【1】张文，厉小梅，徐东等.原发性干燥综合征诊疗规范[J].中华内科杂志, 2020, 59(4): 269-276页.

【2】复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识，中华生殖与避孕杂志，2020， 07(40).