前房穿刺术

前房穿刺术

　　[适应证]

　　1.诊断性前房穿刺术适用于下列情况

　　⑴有微生物感染征象，急需确定感染性质。

　　⑵需要确定眼部疾患免疫学病因。

　　⑶需做微量元素分析以确定眼内异物性质或了解眼内某种元素代谢状况。

　　⑷眼内原发或转移性肿瘤，需做房水细胞学诊断。

　　⑸其他有诊断意义的房水测定。

　　2.前房成形术适用于下列情况

　　⑴外伤、炎症粘连等因素导致的全部或部分前房消失，或前房变浅。

　　⑵青光眼手术后，前房形成迟缓，保守治疗无效。

　　⑶眼后段手术中因注入硅油、气体导致前房受挤压消失。

　　3.前房冲洗术适用于下列情况

　　⑴重度眼碱烧伤。

　　⑵伴有高眼压的前房积血。

　　[术前准备及麻醉]

　　1.定性检查者若瞳孔偏大可滴缩瞳剂缩瞳，定量检查者为避免缩瞳药影响结果，则不散瞳。术前2～3天结膜囊滴抗生素眼滴。

　　2.准备好相应的房水收集管。

　　3.眼压高者，给予降眼压药。

　　4.有新生血管和可疑出血的眼，给予止血药。

　　5.准备适量的粘弹剂。

　　6.球后麻醉和球结膜浸润麻醉或表面麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.开睑器撑开上下眼睑。

　　2.固定镊夹持穿刺点对侧或同侧角膜缘外球结膜及筋膜固定眼球。

　　⑴在颞上方角膜缘内1mm用尖刀做一半穿透的水平切口（图1）。

图1	图2

　　⑵25～27号针头连接1ml结核菌素注射器，斜面朝下，经切口内口水平刺入前房（图2）。

　　⑶放松固定镊，将针头斜面转向角膜，缓缓抽取0.2～0.3ml房水，然后轻轻拔出针头（图3）。

图3	图4

　　前房成形术

　　前房内注入空气、平衡盐溶液或眼用粘弹剂充填或扩张前房。

　　⑴平衡盐液：5号针头连接平衡盐液后针尖斜面向下水平刺入切口，开放灌注液开关，盐水瓶至少应高出手术眼平面60cm，当前房逐渐加深，在显微镜下观察，虹膜与角膜已完全脱离接触后，用棉签压住穿刺口，迅速退出针头。

　　⑵空气：在灌注液体无法保持前房，手边又没有粘弹剂的情况下，可以注入空气形成前房。其注入方法与注入盐水相似，但针头应直接与5ml玻璃注射器相连接，抽取的空气量不宜过多，一般1～2ml即可。注气时用力要保持均匀，不能过猛，以免前房突然加深。针头应避免有玻璃体，血块的部分。注入前房的空气泡呈圆盘形，直径与角膜缘一致，说明前房已完全被空气充填（图4）。

　　注气过于缓慢，气泡将变为许多细小泡沫，不利于观察（图5）。

图5	图6

　　⑶粘弹剂：前房内注入粘弹剂，可以获得满意的前房成形效果。适用于青光眼术后浅前房。5号尖针头与粘弹剂注射器相连接，斜面向下刺入已做好的角膜缘内1mm的角膜全层切口。当针孔开始暴露于切口以内时，即开始稍用力推注粘弹剂少许流入切口内的局限前房空气内（图6）。稍稍推进针头进入前房粘弹剂中间，再次注入少许（图7）。

图7	图8

　　以后一边推进针头一边注入粘弹剂。为了均匀充填前房，针尖应及时伸入到前房较浅的部位（图8）。

图9

　　针头在一个固定的空间注射，粘弹剂不均匀的充填前房可能会撕裂前房角（图9）。

　　若遇有牢固的虹膜前粘边，可在粘连四周注射较多的粘弹剂，再用针尖水平扫拨粘连，促使其分离。如粘连十分牢固，可扩大切口，用剪刀剪断粘连。迅速退出针头，压迫穿刺口片刻。

　　前房冲洗术

　　前房冲洗术仅仅做为原发病的一种辅助治疗手段，因此应当及时治疗原发病。

图10

　　⑴单穿刺口冲洗：用20号穿刺针在颞上限角膜缘内0.5～1mm处做一全层水平穿刺，用5号平针头或白内障注吸针头连接吊瓶内平衡盐液，高度约60cm，使液体在前房内产生两个半圆形的涡流，将前房内的有害物质带出切口，随时轻压切口保持灌注量与排出量平衡，当瞳孔很小时，也可将针尖跨过瞳孔区，这种方法适用于冲洗前房内化学物质、少量未凝固积血和积脓（图10）。

图11

　　⑵双切口冲洗：前房存积有较大的血块适合用双切口冲洗法排出。在第一穿刺口的对侧或最接近血块的角膜缘内侧0.5～1mm做2～3mm的弧形全层角膜切口，与虹膜平面平行。一手持平地头自第一个小穿刺口持续注入平衡盐液或粘弹剂，另一手用显微虹膜铲伸入切口内，轻压后唇，使血块自切口排出。最后将粘弹剂置换干净（图11）。

　　10-0尼龙线缝合3mm切口一针。单眼包扎术眼，4周后拆除角膜缝线。

　　[术中注意事项及术后处理]

　　1.穿刺应做在透明角膜内，避免伤及角膜缘血管，出血污染房水。

　　2.角膜切口不宜太深，以免影响穿刺口密闭性。

　　3.穿刺切口与虹膜平行，针尖不应进入瞳孔区。

　　4.抽吸时针的斜面应朝向角膜，速度一定要缓慢，以免突然前房变浅，针尖划伤虹膜。

　　5.切口要达到气密，水密状态，若重复进出切口，可能会有切口漏。可改用大一号针头继续操作。

　　6.前房内注射速度不宜太快，以免前房过深，虹膜晶状体隔急剧后移，有可能损伤虹膜根部或晶体悬韧带断裂。

　　7.若眼压较高，前房注射成形有困难而且难于保持，必要时，可做玻璃体穿刺，抽出0.1～0.3ml液化玻璃体，眼球变软后再继续前房注射。

　　8.注入空气者，应避免仰卧位，以防空气泡瞳孔阻滞性青光眼发生。

　　9.单切口冲洗时，应利用液体形成的涡流促进冲洗物排出，不宜侧向房角方向冲洗，以免产生漩涡使被冲洗物积存于瞳孔中央沉入后房去。

图12

　　10.冲洗不应朝向角膜内表面以免加重内皮细胞损伤（图12）。

　　11.用粘弹剂分离血块比用针头直接分离损伤小，最好使用高粘弹性透明质酸钠。

　　12.角膜切口应呈水平，内口距虹膜根部较远，不易造成虹膜脱出。

　　13.单眼包扎，有感染者不包术眼，术后1～3天开放点眼，避免活动过度，以防切口漏。

　　14.继续病因治疗。有感染者全身应用大剂量抗生素，联合应用皮质类固醇，有继发性出血者给予止血药。

　　15.如有明显的虹膜反应，滴散瞳药散大瞳孔。

　　[术后并发症及处理]

　　1.穿刺口漏。前房消失（眼压偏低，荧光素染色阳性），无感染者可再行加压包扎1～2天，直至前房再形成。

　　2.穿刺口坏死扩大，前房积脓。见于眼前房内有感染者，荧光素染色阳性，眼压偏低。立即做结膜囊拭子细菌培养，全身给予大剂量广谱抗生素和皮质类固醇。根据细菌培养和药敏试验结果，再调整抗生素种类。若前房积脓较多，可再次前房切开冲洗术，缝合切口，结膜下注射抗生素，散瞳。

　　3.继发性青光眼。空气泡瞳孔阻滞性青光眼，仰卧时发生，发现后立即采取半卧位或侧卧位，使空气泡避开瞳孔区，同时滴复方托品酰胺散大瞳孔均可很快缓解瞳孔阻滞。前房粘弹剂引起的眼压升高，可持续数日。若眼压太高或有严重症状，可滴注甘露醇、口服醋氮酰胺和滴噻吗心安眼液。也可再次前房穿刺放出少许粘稠房水。

　　4.前房积血。来自虹膜血管、新生血管或撕裂的睫状体。一般出血可自行停止。若出血不止，应采取坐卧位，或侧卧位。当前房有空气时让出血处位于最高点，利用上浮的空气压迫止血，前房为粘弹剂或液体时让出血处位于最低点，让积血沉积于局部形成血块止血。若眼压偏低，可加压包扎术眼。较多的出血伴有继发性青光眼应及时再次前房冲洗术。

　　5.后房气泡阻滞，前房再消失。体位改变时，无晶体眼前房空气可经虹膜周切孔或瞳孔移入玻璃体腔，后移的气泡难于再返回前房，挤压虹膜前移，前房再度变浅或消失。因此对无晶体眼无后囊者不宜前房注入空气，推荐使用粘弹剂。