沟通岂止是一门临床技巧

作者：北京大学医学部人文学院 王一方
       
沟通是人与人、人与群体之间思想与感情的传递与反馈过程，也是人们之间最常见的活动之一。良好的沟通能帮助人们更好地传递和获得信息并改善相互关系，在医患矛盾日益凸显的今天，良好的医患沟通尤显重要。我们特邀北京大学医学部王一方教授及多位一线临床医生，从不同侧面讲述有关医患沟通的那些事儿……       

在当下，医学人文素养缺失的标志之一就是沟通训练的技巧化倾向（技术思维惯性），医患沟通能力常常被定格为沟通技巧。其实，有口无心或者嘴热心冷的沟通不是医学人文关怀，可能被归于油嘴滑舌的技巧。其实，沟通是一种职业人格，它折射出人性的光辉，而非一门技巧。

沟通是一种职业人格    
  
纵观临床一线的成功经验，不难领会，临床沟通“气场”的营造至关重要，它取决于人格魅力、职业干练与个体艺术三大因素。在这里，人格魅力是一种隐形技能，包括同理心（怜惜与悲悯）、正直（有原则、坚定）、利他情怀，可信赖的职业与人格修养。职业干练指照顾者的意识与姿态[关心（care）＞治疗（cure）]，聆听与沟通的艺术，以实操为导向的专业技能，以系统考量为基础的医疗指导，诊疗团队间的呼应与互动。沟通艺术则是以接纳度、信任度、顺应性为目的诉求的沟通人格展示，而非以控制、驾驭、操弄为诉求的沟通技巧施展。

        把沟通不只是当作技巧来训练，而当作人格来培育，这一意识由来已久。上可追溯到100多年前奥斯勒（Osler）的教诲，在技术主义、消费主义盛行的医疗背景下，许多有识之士给予了格外的强调。
       
美国医学教育学家大卫?斯特恩（David Stern）也于2006年在《医师职业素养测评》一书中，将医学人文素养归纳成“三条基石”（临床能力、沟通人格、伦理生活），“四大支柱”（专业水准、人道情怀、诚信禀赋、利他承诺），意味着医生不仅要具备卓越的医学知识（包括伦理知识）和临床技能（包括沟通技能），还要具备与社会精英地位相适应的社会道义与责任感，意味着在职业生涯中修炼一种发自内心的尊重、怜悯、同理（同情）心，荣誉感与正直感。对患者诊疗、公众健康、社会卫生服务做出忠诚可信的承诺与回应，并以此自律，社会要求医者的职业言行、执业考量都应以患者的利益为先、为重。

“全人医学”呼唤人文关怀    
 
人们之所以片面、功利地理解医患沟通，源自对医学人文关怀的误读与误解，认为它只是一份理想的职业姿态，一种美好的情愫，甚至有人私下里认为它不过是一次包含作秀成分的职业自新，一个反抗职业傲慢、冷漠、贪婪的温暖呼吁与动人口号。既不具备学理建构，也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人格，无法广为播种，也无法根植灵魂。在当下，医学人文正遭遇“叶公好龙”式的尴尬，人人都在奢谈人文关怀（觉得可以无师自通，无书自修，习得轻而易举），但人人都不知从何改进，都不愿意理顺人文关怀体系中的矛盾与困惑。本质上是理想与现实的剪刀差（落差）。
       
不容讳言，在当今的医疗体系中，医学人文关怀的定位交叉而边缘。首先，它本是一种职业服务，既在技术（药物、手术）外，又在技术（谈话、抚慰）中，渗透、内化、融会在技术服务的流程与细节之中，但人文关怀不属于实证（循证）的科学真理谱系，也无法归属于医疗技术规程。常常被排斥在诊疗价值之外，或者勉强承认其辅助价值。其次，人文关怀是技术后服务、价外服务，既是基础服务，又是升级服务、超值服务；既是世俗关爱，又是神圣至爱。人文关怀是高端服务品质的体现、服务人格的外化。必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务人格的关注与投入。不过，在“全人医学”的价值框架中，人文关怀意义重大。技术服务着眼于患病的躯体（病灶），是专业知识的效能化；人文关怀着眼于蒙难的人，直指心灵、情感、意志，是苦难的救赎。
       
随着中国“医改”在深水区潜行，人们的医学人文关怀意识在不断地复萌与回归，开始意识到：医学人文关怀意识是高端服务业的基本诉求，是患者口碑（顺应性、满意度、忠诚度）的基石；医学人文关怀制度安排是医院医疗风险防范的隔离带，是医患间冲突的减压阀――医患关系不再只是利益共同体，还是情感-道德共同体，价值共同体；医学人文关怀能力是现代医院竞争战略中的软实力与巧实力，是品牌竞争的独门绝招；医学人文关怀效应是医患双方技术、金钱崇拜的清醒剂，是和谐医疗关系的润滑剂；医学人文关怀氛围是医生职业尊严的保证（如孔子所云“恭而不辱，恭而至尊”），是医生职业幸福的内在源泉（先利他，后利己，施人玫瑰，手留余香）。

寻找提高人文素养的“金钥匙”   
  
医院管理者和医务人员应该思索人文关怀与技术服务的关系，承认并正视技术与人文之间的互洽性与互斥性，一方面，它们是现代医疗的两翼，两个翅膀都要舞动起来，才能飞得高，飞得远；另一方面，人文关怀与技术服务之间存在互斥性，技术主义的中立、客观原则与行动逻辑常常排斥情感、意志的介入。高技术崇拜意识滋生人们对人文关怀能力的鄙视与漠视，今天的医患失语本质上是技术性失语，当下愈演愈烈的医疗纠纷的主要原因大多不是技术疏失以及技术代价的不接纳，而是源自人文素养贫血所导致的人文关怀缺失与稀薄（如话难听、脸难看、门难进、傲慢、冷漠、贪婪）。

        时至今日，我们还没有真正认识医学人文关怀的列车必须行驶在怎样的轨道上以及良好沟通的社会-心理-行为模式如何塑造。我们需要补课，需要重新认识医学人文关怀的内涵与特征。    
 
其一，医学人文关怀具有服务的高端性、奢侈性（存在着高代价，低支付悖论），人文关怀是冰山之尖，冰山底座是服务主体的高素质，包括同理心，悲悯之心，敬畏之心，需要高洁服务人格的锻造。人文关怀还具有高代价的特征，包括无法定价的体面、尊严，呼唤优雅的环境，优渥的供给，医患之间有优裕的交流及陪伴时光。能够从容应对各种身心皱折与波澜。人文关怀也具有计价、定价、支付的模糊性，无法衡量支付与收益，使得服务主体的高代价无法得到补偿。

        其二，人文评价的非标准化：服务对象感受的差异性（高落差），一部分服务对象高度敏感，另一部分则相对麻木，评价与回馈信息混乱。

        其三，服务主体的高素质要求（需要巨大的隐形投入），具备良好的身心训练，能够开启心灵关爱的窗口，建构关爱的话题，具备强大的人格魅力，有很强的人际抚慰能力。    
 
改进医患沟通，继而密切医患关系的人文、心理钥匙，是医生、护士“同理心”、悲悯心的有效培育、量化评估，这也是努力夯实医患情感-道德共同体的基石。通过有品质的伦理生活，唤起崇高的职业精神，帮助医生走出短视与管状视野，风物长宜放眼量，应该超越医患间利益共同体的羁绊，跳出利害、得失的算计，走向是非、清浊、荣辱的价值考量。通过“舍”来谋“得”，通过“利他”来实现“利己”。通过有品质的伦理生活，重建职业神圣，培育羞耻心、敬畏心，恩宠与勇气。

        无疑，生命是神秘的、圣洁的，疾病存在着难以揭示、解读的偶然性、或然性与不确定性。大脑是一个灰箱，痛苦无法显影，灵性无法还原。因此，沟通艺术无止境，医学人文素养的丰富与积累更无止境。
        我们都在路上……