椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症现状及展望

MED微创腰椎间盘摘除术是由Foley和Smith于1997年首先开展起来的微创脊柱外科新技术。随后，美国SOFAMOR DANEK公司在原MED系统的基础上推出第二代METRx椎间盘镜系统。与初期的MED系统相比，METRx系统在图象质量、器械类型、操作空间上都有明显提高[1]。微创腰椎间盘镜手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立，并通过1.8cm微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。与传统腰椎间盘摘除术相比，该技术通过一系列扩张导管来建立手术入路，并在1.6cm工作通道内完成所有手术操作。因此，具有手术切口小，椎旁肌肉损伤轻，出血少和术后恢复快等优点。由于先进摄、录像系统将操作视野放大64倍，从而术中能比直视下更加准确地辨认和保护好术野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛；同时，清晰的术野又保证更加精确地完成各种手术的操作，有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率。 

自从我国开展这项新技术以来，相关正式发表和学术交流的文章不断增多，近10年来共发表相关临床研究文章1348篇。通过对其中49篇文献统计分析：共开展腰椎间盘镜下腰椎间盘切除术并得到随访6893例，平均随访11.8月，其中3369例应用Nakai标准评价，优良率92.7％（3123/3369例），2094例应用Macnab标准评价，优良率93.1％（1949/2094例），1430例应用1994年中华骨科学会在《腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要》中制定标准评价，优良率97.8％（1399/1430例）。由此可见，椎间盘镜手术术后优良率均在90％以上，虽然手术优良率与传统开放手术基本一致，但手术创伤、手术疤痕、术中出血以及术后恢复等都显著优于传统开放手术。 

椎间盘镜手术的禁忌证目前尚无法明确归纳，既往认为椎间盘手术复发者因其正常组织结构已破坏，加之硬膜外瘢痕增生粘连，是微创手术的禁忌症；然而由于内窥镜对于手术局部视野的观察更加清楚，在处理瘢痕粘连组织时与开放手术相比操作更加精细，临床效果亦较好[3-4]。可见，术后原节段复发已由早期的手术禁忌证转变为相对适应证。由于椎间盘镜手术在本质及目标上与开放手术是相同的，开放手术的禁忌证即是椎间盘镜手术的禁忌证。而手术的相对禁忌证则根据术者手术能力及患者病情而定。 

MED手术并发症发生率较低，且大多发生在该技术应用的初期阶段，当手术熟练后并发症发生率便维持在较低水平。临床上最多见的为硬脊膜撕裂，其次为出血、椎间隙感染、神经根损伤以及定位错误等。在笔者统计的49篇文献中共出现较严重并发症133例，发生率为1.9％（133/6893） 。其中多与手术适应证选择不当、手术指征掌握不严、术前评估不准以及操作不熟练有关。现就手术并发症及其处理讨论如下： 

1.硬脊膜破损及脑脊液漏 

硬脊膜破损造成脑脊液漏在MED手术并发症中发生率最高，约2.5％-6.9％。一旦发生处理困难,而且漏出的脑脊液将严重影响内镜下的手术操作。术中损伤多由镜下解剖不熟悉，手-眼配合不熟练以及操作不当或硬膜与黄韧带粘连严重、分离困难所造成，因此手术操作是关键。在切除黄韧带时应首先将上位椎板的椎板下缘部分咬除,以显露和咬除黄韧带的附着部；然后用刮匙将黄韧带从椎板附着处刮除,使止点游离；再用神经剥离器分离黄韧带,并用咬骨钳咬除。对于局部粘连严重者,应仔细分离粘连后,再用咬骨钳咬除黄韧带和侧隐窝的骨质,不能撕拉。当出现较小的硬膜破裂，可采用棉片填塞或生物蛋白胶修补，放置引流以及术后头低脚高位卧床等方法处理，如破损较大应及时转为开放手术修补。 

MED手术椎间隙感染发生率约为0.5％-3.2％，是腰椎间盘突出症术后最痛苦的并发症，术中无菌观念不严、器械消毒不完全、操作不当、出血以及引流不畅等均是造成椎间隙感染的主要原因。MED手术的椎间隙感染多为亚急性或慢性低毒性感染，术后3～20天出现，以剧烈腰背肌疼痛和痉挛为其主要临床表现，给患者生理和心理上带来极大伤害[5]。因此术中应严格遵守无菌原则，彻底止血、不留死腔，并采用生理盐水250ml＋庆大霉素16万单位，将备用手术吸引器插入椎间隙内反复冲洗，术后合理应用抗生素。一旦发生腰椎间隙感染首先应制动，适度骨盆牵引以降低椎间隙压力，减轻疼痛，同时予大量高效抗生素治疗。非手术治疗1～2周后，如症状改善不明显，血沉和C－反应蛋白持续不降或继续增高，MRI显示椎间隙脓肿形成时，应积极手术减压、引流和椎间融合。 

3.神经根及马尾神经损伤 

MED手术致神经根损伤多由过度牵引神经根,枪钳反复刺激以及操作失误误伤神经根所致，有时也因使用椎板剥离子剥离椎旁肌肉时误穿破黄韧带进入椎管所致。为防止术中损伤神经，必须严格遵守操作规程和原则。术中应注意在咬除侧隐窝骨质和黄韧带时应先用神经剥离子探查侧隐窝,探清神经根位置,咬骨钳应紧贴骨质潜行到深面,逐渐用力咬除骨质。牵拉硬脊膜应轻柔用力,牵拉时间不应太长；并随时松解神经拉钩。术中应明确解剖关系，严格遵守“不见神经根不下刀”的原则，镜下出血较多时，应仔细止血或及时转为开放手术，切不能在镜下盲目操作。 

因MED手术操作是摄、录像系统引导下，在口径仅为1.6cm工作通道中进行，少量的出血都将严重影响手术操作。因此，术中仔细操作特别重要。特别是在剥离神经根和显露椎间盘时极易损伤周围静脉丛。因此应轻轻分离和显露，并用双极电凝止血，冰盐水冲洗和棉片压迫，也可采用可吸收速凝纱和明胶海绵止血，效果均较明显。如出现难以控制的出血，应及时转为开放手术。此外，内窥镜下手术视野均是二维图像，因此髓核钳操作过程中难以准确判断其深度，极易穿破腰椎间盘前缘致腹腔大血管损伤。所以术中应严格掌握器械上刻度标志，如发现椎间隙内突然有大量血液涌出或患者血压迅速降低，应立即将患者翻转行剖腹探查和修补。 

正确手术定位是手术成功的关键，定位错误将导致手术失败。因此术前必须经C臂或X线摄片以确认。对于初期手术者在工作管道放置后应再次透视以确定间隙无误，因为通道放置前所定位置常在工作通道放置后发生改变，特别是存在腰椎骶化或骶椎腰化时更应特别注意，以免定位错误。穿刺靶点应以病变椎间隙为中心，而不是椎板间隙。因椎间隙平面一般要稍高于椎板间隙，随节段不同而略有偏移。L5～S1椎板间隙较接近椎间隙平面,而L4～5以上的椎板间隙则明显低于椎间隙平面。椎板间隙的外缘距中线的距离较短，约1.1～1.5cm，紧贴棘突外缘置入工作通道则可避免滑向关节突外侧，因此手术切口应取棘突旁0.5～1cm，以棘突下缘稍上1cm为中点。同时置入工作通道时在矢状面上应与相应椎间盘的生理倾角相符。最佳的视野暴露应为:上2/3视野显露上位椎板，下1/3视野显露椎板间隙，内侧可见棘突与椎板交界。如椎间盘髓核脱出游离,可根据术中的情况,调整工作通道的位置[6-7]。 

我国已有600余家医院引进了MED技术，手术量已逾300，000台，虽然所有报道的手术优良率都在90％以上，但实际上有近1/2的医院未能很好地开展这项新技术，也有不少医院已放弃了该技术。其中存在一些问题值得我们思考： 

1.MED手术器械及仪器技术含量很高，绝大多数为进口设备，价格昂贵，维护、修理费用高。同时，因其造价高昂，手术费用亦较传统开放手术高。但有的医院不顾自身的经济实力和技术水平，盲目追求高、新、尖技术。购买MED系统后又难以开展或开展初期遭遇挫折就停止和放弃，从而造成极大的浪费。 

2.微创观念不强，MED仪器使用率不高。现今外科技术发展的方向为微创化和智能化。在达到与传统开放手术相同或更好的手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤。作为内镜下微创脊柱手术，虽然其本质与开放手术有相同之处，但手术操作技巧和难度却大相径庭，对手术医师的临床经验、操作技术水平和微创潜质要求较高，不是任何医生都能开展这项技术。尤其是在应用初期，手术所遭遇的困难和并发症发生率较高，医生往往因此而放弃和停止这项技术的开展。 

3.相关规范化培训及制度较少。能够熟练行开放手术者并不等于可以进行微创手术，作为一名微创外科医生，操作前的专业训练非常重要。除熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时，还需在尸体、动物标本上进行操作训练，只有当熟练掌握手术步骤及操作方法，才能正式开展手术，防止技术滥用。在这方面，我国已逐渐成立相关微创手术培训中心及学习班，但相关培训的时间、技术条件和水平以及培训规模还远不够微创脊柱外科发展的需要，而且尚未建立相关的准入制度。 

参考文献： 
1.Perez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE,etal. Microendoscopic Lumbar Discectomy: Technical Note[J]. Neurosurgery.,2002 
,51(5):S129-36。 
2.Nowitzke, Adrian M. Assessment of the Learning Curve for Lumbar Microendoscopic Discectomy[J]. Neurosurgery,2005,56(4):755-62; discussion 755-62. 
3.Le H, Sandhu FA,Fessler RG,etal.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg focus[J].2003,15(3):E12. 
4.Ahn　Y,Lee　SH,Park WM,etal. Percutaneous Endoscopic Lumbar 
Discectomy for Recurrent Disc Herniation: Surgical Technique, Outcome, and Prognostic Factors of 43 Consecutive Cases[J].spine,2004,29(16):26-332. 
5.李晶，吕国华，康意军，等.术后重症腰椎间盘炎治疗方法的比较[J]。中华骨科杂志，2002，22（2）：70. 
6.张发惠，郑晓晖，林海滨，等.显微椎间盘镜后路手术的应用解剖与临床研究[J]。中华外科杂志,2003 
41（9）:705-706. 
7.廖中东，扬子坤，王兵，等.MED术穿刺靶点定位分析及临床意义[J]。临床骨科杂志,2005,8(1): 50-51.