盘点：2016年Lancet杂志重磅研究（TOP 10）
2016-12-12 MedSci MedSci原创
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了2016年大家普遍关注的与医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】西京医院郭学刚、潘阳林团队临床研究成果被 Lancet（《柳叶刀》）接收发表西京医院郭学刚教授、潘阳林副教授领衔完成的吲哚美辛栓剂预防ERCP术后胰腺炎的多中心临床研究最新成果，在全球顶级综合医学期刊The Lancet
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了2016年大家普遍关注的与医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】西京医院郭学刚、潘阳林团队临床研究成果被 Lancet（《柳叶刀》）接收发表
西京医院郭学刚教授、潘阳林副教授领衔完成的吲哚美辛栓剂预防ERCP术后胰腺炎的多中心临床研究最新成果，在全球顶级综合医学期刊The Lancet正式在线发表。这是我国消化内镜领域第一篇发表在国际顶级医学期刊的学术论文。
依托樊代明院士主持的国家消化系统疾病临床医学研究中心和国家重点实验室强有力的临床技术和科研条件支撑，西京消化病院郭学刚教授和潘阳林副教授历时近两年，采用多中心、单盲、随机对照研究，旨在比较术前常规应用吲哚美辛栓剂策略和传统的术后高危患者选择性应用策略对ERCP术后胰腺炎的预防效果。
该研究在我国6家三甲医院消化内科和普通外科近20名专家的共同参与下，入组了2600多例患者，通过大量临床数据分析，发现术前常规应用吲哚美辛栓剂策略效果明显优于传统的术后选择性应用策略，可使胰腺炎发生率从7.7%下降至3.6%，中重度胰腺炎的发生率从1.5%下降至0.8%。研究结果提示，对于无相应禁忌症的患者，吲哚美辛栓剂应作为ERCP的术前常规用药。
该研究成果在相关研究领域中具有重要里程碑式的作用，有望改写最新的国际医疗指南。The Lancet杂志同时刊登加拿大多伦多大学外科学教授Charles de Mestral的专题评论，认为该项研究确立了术前应用吲哚美辛栓剂预防ERCP术后胰腺炎的地位，其方法简便实用、费用低廉，结果令人振奋。（文章详见--西京医院郭学刚、潘阳林团队临床研究成果被 Lancet（《柳叶刀》）接收发表）
【2】Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道
在Lancet上的一篇病例，对一位最终诊断为钋-210中毒患者进行了描述。
43岁男性，因急性腹痛，腹泻，呕吐到当地医院就诊，因脱水和持续消化道症状收治入院。他一开始被诊断为肠胃炎，使用抗生素治疗。
随后在他的粪便中发现艰难梭状芽胞杆菌毒素，这是在他首次意识到自己可能被下毒的时候，他透露了自己的背景和之前的身份，他在英国获得了新的身份并受到庇护。6天后，这个患者出现血小板减少和中性粒细胞减少，一开始认为是药物导致的。2周时，除了骨髓功能衰竭，还出现了脱发和口腔黏膜炎。一开始怀疑铊中毒，并进行了调查，最后显示虽然他的血液中铊水平升高，但未达到中毒剂量。这名患者在3周时病情持续恶化，出现多器官功能衰竭，需要辅助通气，血透和心脏支持，出现意识下降。在首次发病的第23天，患者出现无脉性电活动，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
患者发病22天，对其尿液进行了伽马射线能谱检查显示803 keV光子发射特征，提高了210Po中毒可能。在患者死亡后，证实了患者体内210Po浓度高于正常水平10的9次方倍。尸检显示自溶和几个器官中致命剂量的210Po残留。根据测量的剂量和组织中的210Po分布，估计患者摄取了几次10亿贝克勒尔(几GBq)放射剂量，以可溶的盐形式吸收(如氰化物)，在几天后释放出非常高的和致死的放射剂量。
早期210Po中毒与很多其他的化学毒物中毒很难区分，可能导致诊断延迟，甚至错失高度怀疑的可能。尽管使用标准的Geiger探测器也不能检测到 210Po的辐射，这是一个不典型的临床教训，促使我们积极考虑放射性物质中毒的可能，最终通过尿液γ射线能谱检测获得诊断。（文章详见--Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道）
【3】Lancet：导致全球5岁以下儿童死亡的常见原因是什么？
尽管1990至2015年儿童存活率显著提高，千年发展目标(MDG) 4，全球5岁以下儿童死亡率(U5MR)降低三分之二的目标还没有实现。
本文更新了2000至2015年儿童死亡率研究，并考虑可持续发展目标(SDG)对儿童生存目标的影响。2015年，发生了5.9百万例5岁以下儿童死亡，2.7百万例发生在新生儿时期。5岁以下儿童的死因主要是：早产并发症（1.055百万；95%不确定性范围(UR) 0.935–1.179），肺炎(0.921百万[0.812 ?1.117])和分娩相关事件（0.691百万[0.598 ?0.778]）。5岁以下儿童死亡率最高的两个区域中，撒哈拉以南的非洲地区的首要死因是肺炎，亚洲南部的首要死因是早产并发症。
2000-2015年的U5MR数据显示，因肺炎、腹泻、新生儿分娩相关事件、疟疾和麻疹所致死亡的减少，导致了总死亡率下降61%，减少35/1000活产儿。高U5MR地区的主要死因是肺炎；高、中高、以及中U5MR地区的主要死因是早产并发症；低和极低U5MR地区的主要死因是先天性异常。
历史数据告诉我们这些常见死因，在以后就应该针对这些死因制定策略，以进一步降低儿童死亡率。（文章详见--Lancet：导致全球5岁以下儿童死亡的常见原因是什么？）
【4】Lancet：全球胖子超过瘦子，中国有9千万肥胖者，高居全球榜首
英国《柳叶刀》周刊日前发表的一项研究指出，全球的胖子人数已经超过瘦子。最近40年来，肥胖人数呈迅速增加的趋势：从1975年的1.05亿增加到2014年的6.41亿。这就意味着，目前在全球将近73亿人口当中，有6亿多人肥胖。
英国帝国理工学院研究人员对全球186个国家和地区的2000万成年人在1975年至2014年的身体质量指数进行了分析对比。研究结果令人担忧：男性肥胖人数是40年前的3倍，女性是两倍。换言之，目前全世界有2.66亿男性肥胖人士，3.75亿女性肥胖人士。然而，自相矛盾的是，体重过轻人数也在增加：从3.3亿人增加到4.62亿人。
此项研究提供了一些引人注意的数据：太平洋地区的波利尼西亚和密克罗尼西亚的肥胖问题最为突出，超过38%的男性肥胖，超过50%的女性肥胖。在印度、孟加拉国、东帝汶、阿富汗、厄立特里亚和埃塞俄比亚，超过1/5的男性体重过轻。在印度和孟加拉国超过1/4的女性体重过轻。在高收入的英美国家中，美国人口的体脂率较高。在全世界严重肥胖人群当中，超过1/4的男性和将近1/5的女性生活在美国。全世界将近1/5的成年肥胖者生活在澳大利亚、加拿大、爱尔兰、新西兰、英国和美国，总人数约为1.18亿。（文章详见--Lancet：全球胖子超过瘦子，中国有9千万肥胖者，高居全球榜首）
【5】Lancet：久坐办公族的福音！运动1小时便可降低死亡的风险
近日，发表于Lancet的的一项新的研究发现，每天运动1小时，能抵消久坐8小时所导致的健康风险。
研究共涉及了1005791名研究对象，随访2-18.1年，其中84609名（8.4%）随访期间死亡。
与对照组（坐着的时间＜4 h/d，且代谢相当活动MET的时间＞35.54 h/d）相比，体力活动＜16 h/d和坐着的时间＜4 h/d研究对象及体力活动＜2.5 h/d和坐着的时间＞8 h/d研究对象其死亡率高12-59%。对于体力活动时间最久的研究对象来说，每天坐着的时间与全因死亡率的增加无关。且与对照组相比，每天坐着的时间＞8 h/d但是每周体力活动＞35.5 MET-h/d的研究对象随访期间死亡风险并未升高。
相比之下，那些坐着的时间＜4 h/d研究对象但是体力活动＜2.5 MET-h/d的研究对象随访期间死亡风险明显升高。六项研究报道了看电视时间的数据（N=465450; 43740名死亡）。每天看电视≥3小时与死亡率增加相关，而无论其体力活动水平，除了体力活动最强的研究对象之外，该组人群仅有一人每天看电视时间≥5 h其死亡率明显升高。
总而言之，每天进行高水平的中等强度的体力活动（60-75分钟/天）似乎能消除久坐而升高的死亡风险。但是，这种高水平的体力活动可降低而不会消除长时间而升高的死亡风险。该研究为体力活动有益于健康提供了进一步的研究支持，尤其是社会中越来越多的人不得不长时间坐着办公，该研究还可为公共健康建议提供信息。（文章详见--Lancet：久坐办公族的福音！运动1小时便可降低死亡的风险）
【6】Lancet：很多人都错了，低钠饮食的目标人群并不是全人类
先前有研究表明，尿钠排泄与心血管事件和死亡率呈U形联系，但是对于伴或不伴高血压的患者，这种联系是否会发生变化呢？就此研究者进行了一项研究，探究伴或不伴高血压时，尿钠排泄与心血管事件和全因死亡率间的联系。
在汇总分析时共纳入了133 118名参与者，其中高血压63 559人，非高血压69 559人，中位数年龄55岁（IQR 45–63），分别来自49个国家的四个大型前瞻性研究，估计了参与者24小时尿钠排泄量（作为摄入量的检测），以中位数超过4.2年(IQR 3.0–5.0)的死亡和主要心血管事件为复合终点。
研究结果表明，与中度的钠摄入量相比，摄入高钠会增加高血压患者的心血管事件和死亡的风险，但是对血压正常的人群没有影响；不管有没有高血压，低钠摄入都会增加其心血管事件和死亡的风险。因此，降低钠摄入量最好的目标人群应是食用高钠饮食的高血压患者。（文章详见--Lancet：很多人都错了，低钠饮食的目标人群并不是全人类）
【7】Lancet：Atezolizumab可显著提高非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存率
原先晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗的预后较差。抗程序性死亡配体1（PD-L1的）抗体atezolizumab针对癌症，包括NSCLC具有临床活性，特别是对于肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞表达PD-L1的癌症，或两者均表达的癌症。研究人员评估了多西紫杉醇和atezolizumab对于之前经过治疗的NSCLC的安全性和疗效，由PD-L1在肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞的表达水平进行分析，并在意向治疗人群中进行分析。
在这一开放性，2期随机对照试验中，招募了铂化疗后有病情进展的NSCLC患者，这些患者来自于欧洲和北美13个国家的61个学术医疗中心和社区肿瘤实践。主要入选标准为东部肿瘤协作组性能状态0或1，符合实体瘤的疗效评价标准（RECIST V1.1），血液和器官功能较好。
研究人员在2013年8月5日和3月31日2014年之间招募患者，144例患者被随机分配到atezolizumab组，143例患者被分到多西他赛组。142例患者接受至少一个剂量的atezolizumab，135例患者接受多西他赛。在意向治疗人群中atezolizumab组的总生存期为12.6个月（95％CI 9.7-16.4） vs 多西他赛组为9.7个月（8.6-12.0）（风险比[HR] 0.73[95％CI 0.53-0.99]; p=0.04）。总生存期明细改善与PD-L1表达水平升高有关（TC3或IC3 HR 0.49[0.22-1.07; P=0.068]，TC2/3或IC2/3 HR 0.54 [0.33-0.89; p=0.014]，TC1/2/3或IC1/2/3的HR 0.59 0.40-0.85; p=0.005]，TC0和IC0 HR 1.04 [0.62-1.75，p=0.871]）。在探索性分析中，预先存在免疫力的患者，由高T-效应-γ干扰素相关基因表达定义，atezolizumab改善了总生存期。atezolizumab组中11（8％）例患者由于不良事件而停止药物治疗，多西紫杉醇组中30（22％）例患者停药。atezolizumab组的16（11％）例患者 vs 患者的多西紫杉醇组中的52（39％）例患者有治疗相关的3-4级不良事件，并且atezolizumab组中的1（<1％）例患者与多西紫杉醇组的3（2％）例患者死于治疗相关的不良事件。
与多西他赛相比，Atezolizumab治疗以前经过治疗的NSCLC患者可以显著提高生存率。肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞PD-L1的免疫组织化学表达相关的改善，显示出PD-L1的表达是atezolizumab有效性的预测因素。Atezolizumab的耐受性良好，安全性与化疗不同。（文章详见--Lancet：Atezolizumab可显著提高非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存率）
【8】Lancet：年轻MCL治疗新标准：免疫化疗联合大剂量阿糖胞苷+ASCT
套细胞淋巴瘤（MCL）以长期预后不良为特征。欧洲套细胞淋巴瘤网为了明确大剂量阿糖胞苷增加至自体干细胞移植之前的免疫化疗方案中能否改善较年轻MCL患者的预后，开展了一项随机开放性3期研究。
该研究纳入了497例年龄≤65岁且未经治的II–IV期MCL患者，按照1：1，将其随机分配至对照组（6疗程R-CHOP治疗后，接受清髓性放化疗和ASCT）和阿糖胞苷组（6疗程的R-CHOP或R-DHAP交替治疗后，接受含大剂量阿糖胞苷方案和ASCT）。主要终点是接受至少4个诱导疗程治疗后至治疗失败时间、疾病进展或各种原因导致的死亡率。II–IV期MCL患者若根据随机化开始治疗，将被纳入初始分析。根据实际开始的治疗，对患者进行了安全性分析。
在所有随机化患者中，234/249名对照组的患者和232/248名阿糖胞苷组的患者接受了初始分析。中位随访6.1年。结果显示，阿糖胞苷组的患者至治疗失败的时间明显更长，中位9.1年 [95% CI 6?3-未达]，5年率65% [95% CI 57–71]），而对照组为中位3.9年[95% CI 3?2–4?4]， 40% [33–46]（HR 0.56；p=0?038）。免疫化疗期间，经大剂量阿糖胞苷治疗的患者3/4级血液学毒性发生率明显高于对照组，其中包括血红蛋白71/241 [ 29% ] vs 19/227 [ 8% ]；血小板176/240 [ 73% ] vs 21/225 [ 9% ]； 3/4级发热性中性粒细胞减少症发生率也明显高于对照组（39 /230 [17%] vs 19/224 [8%]）；1/2级肾毒性事件发生率也高于对照组（肌酐102/ 236 [43%] vs 22/224 [10%]）。另外，两组的ASCT相关死亡率大致相同。
该研究表明，免疫化疗联合大剂量阿糖胞苷+ASCT可作为年龄≤65MCL患者的标准治疗方案。（文章详见--Lancet：年轻MCL治疗新标准：免疫化疗联合大剂量阿糖胞苷+ASCT）
【9】Lancet：行为激活疗法可更经济的治疗抑郁症，且效果不输于CBT
抑郁症是一种常见的疾病，逐渐削弱患者的身体素质，且治疗十分昂贵。许多患者需要接受心理治疗，但是使用目前证明疗效最好的认知行为疗法（CBT）治疗时过程十分复杂且费用昂贵。一个简单的疗法——行为激活（BA）-或与CBT一样有效，且更便宜。本研究旨在治疗成人抑郁症时与CBT相比建立BA的临床疗效和成本效益。
在此随机、对照、非劣效性试验中，2012年9月26日至2014年4月3日，研究人员共随机分配了221名（50%）参与者接受BA治疗，219名（50%）参与者接受CBT治疗。最终意向性治疗中，BA组共175名（79%）参与者获得主要研究结果，而CBT组为189名（86%），而符合方案集分析中，BA组共135名（61%）参与者获得主要研究结果，而CBT组为151名（69%）。BA治疗不劣于CTB治疗。研究过程中，两名（1%）患者发生非试验相关的死亡（BA组一个因多药毒性， CBT组一个因癌症），15次抑郁症相关但与治疗无关的严重不良事件（BA组3名患者——两名药物服用过量，一名自残； CBT组12次共八名患者——七名药物过量，一名自残）。
总而言之，该研究发现，一种简单的疗法——BA，可通过初级心理健康工作者提供该治疗，相比CBT而言，治疗强度较小，费用较低，且效果并不差于CBT。抑郁症的治疗无需昂贵且训练有素的专业人员进行心理治疗。（文章详见--Lancet：行为激活疗法可更经济的治疗抑郁症，且效果不输于CBT）
【10】Lancet：挑战指南！血小板功能监测并没有改善冠状动脉内支架植入术治疗ACS老年患者的临床结局 (ANTARCTIC)
老年患者是缺血性和出血事件的高危患者。血小板功能监测为个体化抗血小板治疗提供了可能以提高治疗的风险效益比。本研究旨在评估急性冠脉综合症安放支架的老年患者中血小板功能检测及治疗调整的效果。
此多中心开放标签随机对照试验在法国的35个中心进行。纳入75岁以上行冠状动脉支架置入术治疗急性冠状动脉综合征的患者。随机分配（1:1）分别接受口服普拉格雷，每日5毫克，或在反应不足情况下调整药物（监测组）；和口服普拉格雷，每天5毫克，但是并不监测和调整治疗（常规组）。血小板功能试验在监测组患者随机后14天和调整治疗后14天完成。
结果2012年3月27日至2015年5月19日期间随机分配877名患者至监测组（n = 442）或常规组（n = 435）。监测组120名（28%）患者达到了主要终点，常规组123名（28%）患者（危险比（HR），1.003，95% CI 0 . 78 –1.29；P = 0.98）。组间出血事件的发生率无显著性差异。
总而言之，治疗调整的血小板功能监测并没有改善冠状动脉内支架置入治疗急性冠脉综合征的老年患者的临床结局。在许多中心和国际指南中仍推荐高危患者使用血小板功能测试。而该研究结果并不支持这种做法或这些建议。（文章详见--Lancet：挑战指南！血小板功能监测并没有改善冠状动脉内支架植入术治疗ACS老年患者的临床结局 (ANTARCTIC)）
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