胰岛素该如何调整剂量？何时调整？作为临床医生，你真正了解么？（一）

     2型糖尿病患者的降糖治疗是一个漫长过程。新诊断患者大多可在生活方式干预的基础上，起始口服降糖药物治疗就能达到良好的治疗效果；如果有显著临床症状且血糖明显升高的患者，则可予以短期胰岛素强化治疗。新诊断患者给予胰岛素强化治疗解除高糖毒性后，胰岛β细胞功能可能部分恢复，再根据患者的病情给予个体化治疗。

一、胰岛素起始治疗的四种方案：

1.基础胰岛素+口服降糖药

   基础胰岛素（包括中效、长效胰岛素类似物）起始剂量为 0.1～0.3 U/（kg·d），睡前注射，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量。可与各类口服降糖药联用。

2.预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）

    根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。

    每日1次起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。

    当糖化血红蛋白（HbA1c）比较高时，使用每日2次注射方案。起始剂量一般为0.2～0.4U/（kg·d），按1﹕1的比例分配于早、晚餐前。

    根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据晚餐后及空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。该方案原则上不与胰岛素促泌剂联用。

3.“三短一长”的胰岛素强化治疗方案

    即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素，该方案主要适用于1型糖尿病、空腹血糖＞11.1 mmol/L以及HbA1c＞9%的新诊断的2型糖尿病患者。使用该方案，原则上不再服用胰岛素促泌剂。

4.胰岛素泵

    胰岛素泵（CSII）是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素(速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)的方式，通过个体化的基础和餐前大剂量数值设置，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而更好地控制血糖。对于新诊断T2DM患者，CSII与每日多次胰岛素注射在血糖控制及糖尿病临床缓解率方面无显著差别，但CSII低血糖发生风险更低，同时能够提高患者生活质量，但医疗费用稍高。

今天我们着重讲解一下“三短一长”的胰岛素强化治疗方案。

二、“三短一长”胰岛素强化方案的剂量计算

1.计算每日总量：体重（kg）×系数

系数：1型糖尿病：0.5-1U/kg/d

         2型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d

注：一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。

2.计算基础胰岛素和短剂效胰岛素的起始剂量

24 h基础胰岛素剂量：24 h餐时胰岛素剂量=1:1

基础胰岛素剂量和餐时胰岛素剂量比例因人而异，通常采取50/50的比例，但有的人可能需要40/60的比例。

在开始治疗后，基础胰岛素可以每2-3天调整1次，直到空腹血糖达到控制目标。基础胰岛素调整方案如下：

3.计算餐时胰岛素的量

（1）计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量= 0.1U/kg/每餐（例如：70 kg的人可能需要的餐时剂量为7U的速效）。

（2）明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前15 min注射，如在饭前血糖已经低于4.5 mmol/L，那么在吃完第一口饭之后再注射胰岛素。如餐后2小时血糖＞10mmol/L后，血糖每增高2mmol/L胰岛素增加1个单位，但一次增加量不要超过6个单位。也可联合口服降糖药物，并注意餐后适当运动和少吃多餐。

（3）患者可根据自己进食量来调整胰岛素剂量，如和以往进食量一样，餐前剂量不做调整，如大于以往进餐量且有饭后甜点，则餐前在以往的基础量上+3U，如大于以往进餐量，没有餐后甜点，则餐前在以往的基础量上+1～2U，如少于平时进餐量，则餐前在以往的基础量上减1～2U。  

（4）餐后血糖控制不佳要相应增加餐前短效胰岛素的剂量。

4.根据患者血糖监测结果进一步对该方案进行微调，找到胰岛素的使用规律。

5.同时应严格注意低血糖并查找原因，尤其是夜间低血糖，原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%～20%。

6.若“三短一长”胰岛素方案治疗效果不佳，应注意：①饮食结构、能量摄入以及运动状况；②基础和餐时胰岛素的比例和剂量；③血糖监测的准确性；④是否存在严重的胰岛素抵抗；⑤对于胰岛功能差、血糖波动大的患者应注意排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病。如果“三短一长”的胰岛素注射方案血糖仍控制不佳时，建议改用胰岛素泵治疗方案。

注：在调整胰岛素治疗方案前，需对患者进行哪些评估？

1.是否存在引起血糖升高的可逆因素：如是否存在饮食或运动变化、应激状态、自行调整胰岛素治疗方案、依从性差等原因。如存在上述情况，待纠正可逆因素后，再决定是否调整治疗方案。

2.胰岛素注射方式是否正确：对皮下注射胰岛素的患者，应当常规检查患者注射部位及注射方法是否正确。如果存在注射方式或部位错误，则需对患者进行正确的注射技术和方法指导。

3.使用剂量不足：评估胰岛素剂量使用剂量是否充分，根据血糖情况调整治疗方案。

4.血糖情况：当给予胰岛素治疗后HbA1c不达标时，则需同时评估餐后血糖和空腹血糖是否达标，并根据血糖情况选择不同方案。

5.是否为发生低血糖的高危患者：病程长、老龄、有多种并发症等均是发生低血糖的高危因素。发生低血糖的高危患者，需考虑调整血糖控制目标，并给予胰岛素类似物治疗。

6.其他因素：综合评估糖尿病并发症及其他联合用药情况，并结合患者治疗意愿和依从性，制定个体化转换方案。其中治疗花费、注射次数、方案的复杂性以及患者自我管理的能力等因素均可能影响治疗意愿和长期依从性。

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