JOT：自体骨髓经皮注射治疗胫骨远端骨不连效果良好

胫骨远端骨折不愈合和延迟愈合的处理较为困难。局部软组织情况不佳、远侧断端短小、邻近踝关节、原有内固定物存在、以及患者可能合并其它病变等都会影响到对病灶的处理。

再次进行开放性手术会进一步损伤局部软组织，并且仍然存在骨不连不能治愈以及带来感染或其它并发症的风险。而且在某些病例可能并不需要进行这样的操作以获得骨折愈合。

美国学者Braly HL等针对胫骨远端骨折内固定术后延迟愈合或不愈合的病例，选择其中骨质缺损较小（<5mm）以及骨折断端稳定者，在保留原有内固定物的情况下采用经皮向骨折断端注射自体骨髓的方法取得了良好疗效。

该方法能成功治疗骨折不愈合的原理在于骨髓中包含具有成骨能力的骨祖细胞。而且自体骨髓通过套管针从髂骨取得，具有对病人创伤较小的优点。

最近，Braly HL等在JOT上发表了他们以经皮注射自体骨髓的方法治疗一组胫骨远端骨折不愈合和延迟愈合连续病例的结果。【原文下载】

该研究纳入的病例为胫骨远端干骺部或干骺部与骨干连接部的骨折经切开复位钢板螺钉内固定术后出现非感染性骨折不愈合或延迟愈合者。

确定采用经皮注射自体骨髓方案的标准为：影像学检查见内固定物完好、无需短期内取除内固定物，以及骨折断端稳定者。

2000年2月至2009年7月之间，共有11例符合上述标准的连续病例纳入该研究。所有病例均经CT检查确定为骨折不愈合或延迟愈合。共7例女性，4例男性，平均年龄40.1岁（24-51岁），原始损伤术后平均8.0月（3-20月）。

本次治疗前已接受过平均1.2次（1-2次）手术治疗，均为钢板内固定。有4例的初始损伤为开放性骨折，其中2例一期清创后内固定，另2例为分期清创内固定。有3例（闭合性）骨折涉及胫骨远端关节面，其余均为关节外骨折。

治疗时从髂后上嵴处抽取自体骨髓组织。操作时注意反复多次抽取，每次均抽取少量骨髓，以此来提高前成骨细胞的浓度。作者他们按每次5ml的抽取量共获得40-80ml自体骨髓。

随后在透视下以18号硬膜外针穿刺到达骨折不愈合或延迟愈合的部位，反复穿刺在病灶部位造成微小损伤，最后将自体骨髓注入病灶部位，直至感到明显阻力时为止。

除了在骨折不愈合或延迟愈合的病灶部注放骨髓外，在多数病例还将骨髓注入肌肉-骨交界处。

术后患肢平放制动一晚，随后开始不负重行走，于术后6周开始逐步负重。所有患者在复查时均根据临床信息和标准疗效问卷进行评估。

摄取胫骨全长正侧位X片，了解骨折愈合情况。分别由2名影像医师及临床医师独立根据X片及CT结果分别判断骨折是否愈合。

所有病例均完成4项疗效调查表：美国骨科医师学会（AAOS）下肢核心量表、简明疼痛问卷表、医疗结果研究短表12（SF-12）、以及时间平衡问卷表。

研究结果如下：

1、9例（81.8%）患者于术后平均4.1月（1.7-6.4月）时获得骨性愈合。2例注射自体骨髓3个月后仍无骨折愈合征象，其中1例随后取除内固定物和Ilizarov外支架，另1例则加用一枚前侧钢板内固定并同时进行自体骨移植，经治疗后该2例患者均达到骨性愈合；为了避免混淆结果，该2例患者被排除于最终的分析之外；

2、有3例患者分别于术后3、4、4个月后失访，但失访前的随访资料完备，故纳入结果分析；

3、其余6例患者骨折愈合后平均随访4.4年（1.3-8.2年），其患肢功能、全身健康状况、以及疼痛均得到改善。AAOS下肢核心评分由术前55.9分提高至87.7分；SF-12评分由术前29.5分提高至术后46.6分；简明疼痛问卷评分结果中，“严重度”评分值（最高10分）仅轻度下降，由2.9分降至2.7分，“妨碍程度”评分值（最高10分）也无显著下降，由4.6分下降至2.3分；

4、时间平衡问卷表结果显示，本组病例治疗后质量校正生存年提高了5.6年；

5、随访期内该组无再骨折、骨筋膜室综合征、注射部感染、骨折断端深浅感染以及其它并发症等发生。

通过上述研究，Braly HL等认为经皮注射自体骨髓是治疗胫骨远端干骺部骨折不愈合或延迟愈合的合理治疗方案之一。该方法具有微创、安全、费用低、并发症少的优点，因此可以考虑用于原有内固定物完好，骨折断端稳定的病例。

原文检索：

Braly HL, O'Connor DP, Brinker MR.Percutaneous autologous bone marrow injection in the treatment of distal meta-diaphyseal tibial nonunions and delayed unions.J Orthop Trauma. 2013 Sep;27(9):527-33. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828bf077.【原文下载】