OC档案室：合并多种基础疾病，尼拉帕利果断启动为晚期卵巢癌伴肝功能异常患者提供持续获益

卵巢癌首选治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗。虽然大多数患者经过初始治疗可获得临床缓解，但仍有超过三分之二的患者在3年内复发，5年生存率不足50%。近年来，随着PARP抑制剂在临床中的广泛应用，维持治疗已成为卵巢癌治疗的新模式。那么对于有基础疾病且乙肝病毒携带者，尼拉帕利表现如何？本次分享的病例或可为我们提供更多临床诊疗思路。

魏继红 教授

中山大学医学硕士

江门市中心医院妇科 主任医师

广东省医师协会妇科内镜分会宫腔镜组成员

广东省整形美容协会女性生殖整复分会委员

从医情况、专业及成就：从事妇科专业21年，擅长妇科良恶性肿瘤的规范化诊疗；擅长妇科良恶性肿瘤腹腔镜微创手术及各类宫腔病变的宫腔镜微创手术、对宫颈疾病、生殖道畸形及月经异常、不孕等内分泌疾病的诊治有丰富的经验。

病例分享

一

病例回顾

基本资料

患者女性，起病年龄50岁，既往患高血压、腔隙性脑梗塞、颈椎间盘突出、乙型病毒性肝炎，无家族遗传病史及恶性肿瘤病史。

治疗经过

第一阶段：新辅助化疗+手术+术后化疗

患者2020年6月18日因“下腹胀1个月”来院就诊。

妇科检查提示：外阴阴道发育正常，宫颈轻炎，子宫大小正常，宫体触诊欠清，后壁及直肠窝扪及结节状硬结，左附件区扪及一质硬肿块，大小约12×10×10cm，边界欠清，活动欠佳，无压痛；右附件未扪及肿块。肛查直肠粘膜光滑。肿瘤标志物：CA-125 451.8U/ml，HE4 374.1pmol/l，CA-153 54.84U/ml。入院前外院CT：左附件囊实性占位（105×104×70mm），未排除累及直肠前壁，考虑卵巢恶性肿瘤；盆腔淋巴结增大，考虑转移；腹腔、盆腔积液；大网膜饼状。胃肠镜：未见明显异常。腹水细胞学检查：病变符合浆液性乳头状癌。免疫组化IHC：CR（-），WT1（+），P53（+），P16（+），KI67（+）。

初步诊断：卵巢浆液性乳头状癌。经评估，在间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）前，拟先行卵巢癌新辅助化疗（NACT）。

NACT采用TC方案，一程化疗后开始出现轻度肝功能损害。在经历两程NACT治疗后，患者因肝功能异常ALT 949.7IU/L，AST 516IU/L。肝脏硬度及脂肪定量测定彩超：轻度脂肪肝；轻度肝纤维化。高灵敏乙肝病毒DNA检查（HBV-DNA）：7.75E+07IU/L；乙肝表面抗原测定：＞250IU/ml，2020年8月5日至8月27日接受恩替卡韦、双环醇、复方甘草酸苷、葡醛酸钠等抗病毒、护肝治疗。

两程NACT后评估，妇检：外阴阴道发育正常，宫颈轻炎，子宫大小正常，后壁及直肠窝扪及结节状硬结，左附件区扪及一质硬肿块，大小约5×6×7cm，边界欠清，活动欠佳，无压痛；右附件未扪及肿块。肛查直肠粘膜光滑。盆腹CT：腹腔、盆腔积液较前减少，左附件囊实性占位（92×85×70mm），考虑卵巢恶性肿瘤；双侧盆壁及腹膜后多发小淋巴结；大网膜增厚并结节阴影，考虑转移（图1）。肿瘤标志物：CA-125 21U/ml，HE-4 61.73pmol/l。

图1. TC方案2周期后盆腹CT检查结果

于2020年8月28日行“腹式子宫双附件、大网膜、乙状结肠前壁、肠系膜肿物切除、左侧腹股沟淋巴结活检术”，手术达R0切除。术后病理示：双侧卵巢高级别浆液性癌，局灶宫体浆膜面及浆膜下浅肌层见癌组织，双侧宫角未见癌；腹股沟淋巴结镜检纤维脂肪组织中灶性脓肿形成，炎性肉芽组织增生；肠系膜、乙状结肠腹膜、大网膜：可见癌组织。

术后诊断为卵巢高级别浆液性癌ⅢB期；病毒性乙型肝炎（活动期）。2020年9月18日行TC方案四程及抗病毒、护肝治疗，过程顺利，无明显骨髓抑制，肝功能基本正常。术后肝胆十二项：ALT 30.1U/mL。BCA：WBC 6.86×109/L，GR 56%，HGB 43.03pmol/l，其余未见异常。CA-125、HE-4稳定波动在正常范围（图2）。

图2. 入院至术后化疗期间肿瘤标志物变化情况

第二阶段：PARP抑制剂维持治疗

患者化疗后行基因检测提示，BRCA1 +，HRD +。2020年12月30日起口服尼拉帕利 200mg qd维持治疗，至今已逾9个月，2021年3月患者因出现血压升高停药1月，对症处理后血压恢复正常。2021年4月恢复口服尼拉帕利 200mg qd。检测肿瘤标志物、血项、肝功能正常（图3），2021年6月1日复查盆腹部增强CT（图5）。

图3. 尼拉帕利维持治疗期间肿瘤标志物变化情况

图4. 尼拉帕利维持治疗期间血常规变化情况

图5. 尼拉帕利维持治疗后盆腹部增强CT（2021-06-01）

二

病例总结

本例患者为卵巢浆液性乳头状癌ⅢB期，在为其选择初始治疗方案时，考虑患者肿瘤负荷严重、体能状态ECOG 评分低，手术耐受性差，难以达到理想减灭，为降低肿瘤负荷及手术难度，先予NACT治疗。患者有乙型病毒性肝炎，抵抗力差，HNV活动期，在两程NACT后出现严重肝功能损害，遂予恩替卡韦、双环醇、复方甘草酸苷、葡醛酸钠等抗病毒、护肝治疗。后行IDS，术后继续予4程TC方案化疗加护肝抗病毒治疗，过程顺利，且肝功能未再出现异常。完成初始治疗后，在维持治疗方面，考虑由于患者基因检测BRCA1阳性，病毒性乙型肝炎（活动期）肝细胞功能贮备差，综合评估病情，维持治疗为其选择尼拉帕利。持续至今已逾9个月，复查肿瘤标志物，血常规及肝功能基本正常，患者生活质量良好。未见复发，治疗效果好。