短暂性缺血发作/小卒中（TIA/MIS）的一些新观念

h incident stroke, mild cognitive impairment, dementia,and mortality. The Framingham Offspring Study. Stroke. 2010;41:600-606 ,   TIA（Transient Ischemic Attacks，TIAs）是假良性中枢神经系统（CNS）血管性疾病，其病原的病理病变和发病机制处于不稳定状态，所以具有早期复发卒中的高度危险，临 床虽只表现为一过性神经功能障碍，且不遗留任何功能残废，但其是近期复发残废性卒中的预警信号。TIA更是卒中二级预防的最佳时机。小卒中（minor stroke）或小缺血性卒中（minor Ischemic Stroke，MIS），一般指NIHSS评分≤3分，不造成明显神经功能缺损的卒中，和TIA具有相同的临床意义。TIA/MIS已被等同对待和广泛并 列用于临床实践和临床研究。 
   TIA/MIS是多病因的CNS血管性疾病，TIA/MIS患者具有不同的病理生理的发病机制、临床表现和预后，要求个体化处理。
第1节 TIA和小卒中的定义
1 TIA定义
   TIA虽属缺血性脑血管病的亚型，但不包括在WHO定义的卒中（stroke）亚型中，WHO将“卒中“定义为“快速发展的局限性（有时为全脑）脑功能紊 乱，持续24小时以上，或导致死亡，除血管病原外无其他明显的病因。“rapidly developing clinical signs of focal (at times global) disturbance of cerebral function, lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than that of vascular origin”。卒中再分为缺血和出血性两大类。
1.1 TIA定义的进展
1.1.1 时间-基础传统的定义【19，20】“短暂性缺血发作是突发的局限性神经功能缺损，持续少于24小时，推测为缺血性的病原，缺血限局于特定动脉供应的脑或 眼的区域”。同时，定义症状持续1天到3周为“RIND”（可逆性缺血性神经功能缺损。此后，TIA的具体提法虽有变动，但仍以24小时时限定义 【21，22】。这也和WHO定义的卒中相吻合。
.  传统定义是在临床使用CT和MRI等现代诊断手段前提出和使用的，它起到应有的历史价值。TIA持续时程限定为< 24小时将误导伴有脑梗死TIA患者，并推延和延误有效治疗时机。19世纪50年代和60年代初，我国使用“脑血管痉挛”定义短暂性脑缺血发作，而使用血 管扩张制剂治疗，现皆已废用。
1.1.2 组织-基础的定义
    （1）2002年TIA的新定义【19】：“短暂性缺血发作是局灶性脑或视网膜缺血造成的短暂的神经功能缺损的发作，临床症状“典型”的持续时间少于1小时，无任何脑梗死的证据“。
    （2）2009年TIA新组织-基础定义【20】：“TIA是暂时性神经功能缺损的发作，病因是局限性脑、脊髓或视网膜缺血所致，无急性梗死发现”。特点 是取消人为的“典型”时间限定；以及增加脊髓TIA，从而将脑TIA改为CNS-TIA，这和2009年国际新的卒中分类系统【23，24】，将脊髓卒中 和缺血性和出血性卒中并列为卒中的亚型相得益彰。修订的标准把TIA看作是无组织损害的一病理生理病种，和心绞痛相对应【20】。
1.2 新定义TIA的优点和存在的问题
1.2.1 TIA组织-基础定义的优点
 TIA时间－基础和组织－基础定义的不同
时间－基础的定义 组织－基础的定义
1．基于人为的24小时的时限。 基于有或无生物学的终点。
2．提示暂时缺血的症状是良性的。 提示暂时性缺血的症状可造成持久的脑损害。
3．倡导按时间过程为基础的诊断， 鼓励使用神经诊断学的手段检查，以
而不是按病理生理学的角度诊断。 确定脑损害和其病因。
4．促进对急性脑缺血的干预或诊治。 使急性脑缺血能得到快速的干预或诊治。
5．不准确的预估存在脑缺血性损害 能更准确的反映有无脑缺血性损害与
与否。 否。
6．与“心绞痛和心肌梗死的区别” 与“心绞痛和心肌梗死的区别”一致。
不同。

1.2.2 新TIA组织-基础定义存在的问题
（1）应用TIA新定义后，致使传统TIA定义的临床或临床研究的资料的参考和对比困难。如发病率和患病率，以及临床表现和治疗结果等将无法直接和先前的资料相比。
（2）TIA组织-基础定义势必需更改“卒中的定义”的定义：
过 去和<24小时TIA定义相呼应的 >24小时的脑梗死（缺血性卒中）定义更改势在必行，现建议的脑梗死组织-基础定义为【25】：脑梗死是脑或视网膜细胞由于长时间缺血造成的死亡， 其包括神经病理的“完全性”和不完全性梗死；临床上包括症状性或无症状性梗死。
（3）初诊医生在不能立即做影像学检查，特别是MRI（DWI）；或影像学难以
发现的脑梗死（如小的延髓外侧梗死），或检查时间过早等情况使诊断TIA困难。有建议使用“急性神经血管综合征”（acute neurovascular syndrome）定义。
（4）人群流行病学调查，多只靠问卷等形式，无法全部得到影像学支持的组
织-基础诊断资料，故有应用“卒中相关症状”（stroke-related symptoms）分类这组患者，其发生率高达17.8％。
（5）定义“无急性脑梗死发现”：忽略MRI-发现的并存脑缺血性病损，特别
是无急性症状的散发性小血管病损（LA、无症状腔隙梗死、微出血、血管周围间隙扩大），转移对这些无急性症状血管病损和TIA一起综合造成的脑功能的损害的注意，如认知功能障碍。
（6）脊髓TIA和脑TIA，在血运供应、病原和发病机制、临床表现、诊断和处理差别悬殊；特别是现有的脑TIA的临床和试验研究都不包括脊髓TIA，所以，应区别对待。
（7）有待诊断脑梗死的高敏感和高特异性的生物学标志出现。
2.“小卒中”（minor stroke）或小缺血性卒中（minor Ischemic Stroke，MIS）的定义
2.1 小卒中常用和共识的定义
    NIHSS ≤3，或NIHSS < 4的定义已被广泛用于TIA/MIS的临床的研究和为指南所推荐【1-19】。
2.2 曾使用过的小卒中定义【1】
    A．每项NIHSS评分皆 ≤1 和 神智正常，
    B．腔隙样综合征
    C．运动缺陷有或无感觉缺陷
    D．NIHSS ≤9 ，不包括失语、忽视或意识低下患者
    E．NIHSS ≤9
    F．NIHSS ≤3
    最近研究证实A和F定义的小卒中患者有最好的短期和中期预后，所以，NIHSS ≤3或每项NIHSS评分皆 ≤1和神智正常是“小卒中”的最佳定义。
    按定义F的小卒中患者可能只有1项NIHSS的严重的神经功能缺陷，也可能有1项以上的轻度神经功能缺陷，这可能使人认为1项严重（如偏盲 2分）比两项轻度（如轻度面肌无力加构音障碍，1+1=2）更重。这时，若使用定义A则不会出现这类问题，因为定义A限定患者的各项NIHSS评分皆 ≤1，其各项神经功能缺损皆为轻度【1】。
2.3 目前“小卒中”的定义只是依靠临床神经功能缺陷，不考虑有无影像学的改变。当NIHSS = O时，MIS就是TIA，换言之，MIS的定义也包括TIA，故本文应用TIA/MIS一词涵括TIA和MIS。另外，一个结合临床体征和DMI影像学表 现的“小卒中”定义将会更精确，但却失掉简单易行和快速的优点，也难于广泛常规和多种目的应用。
2.4 小卒中和TIA有相同的临床意义，皆预示患者处于近期发生或复发严卒中和其他血管事件的危险，TIA/MIS被并列用于现代的临床实践和临床研究中
【1-18】。
3. TIA/MIS定义局限性和隐性性卒中
    TIA/MIS定义皆以有或无“神经功能功能缺损”为标准，但以NIHSS和常规神经系统检查结果结论的“神经功能功能缺损”，并不包括详细的“神经精神 功能”的内容，特别是轻度的脑血管病特有的认知功能障碍，如执行功能等。若神经功能障碍包括轻度认知功能障碍，则TIA和MIS无区别，所谓“隐性脑梗 死” （silent brain infarction）或“隐性卒中”（silent stroke）的命名不当，经敏感性高的量表检查都有轻度认知功能障碍，故也应归属小卒中的亚型。
4. 暂时性全遗忘(Transient global amnesia ,TGA)部分患者是TIA/MIS
    TGA的发病机制主要有3种假说：偏头痛，颞叶癫痫发作和暂时性脑缺血。暂时性脑缺血的发生机制又有2种：一是TIA/MIS造成记忆相关的脑组织缺血， 有颞叶影像学的证据为依据；二是颈静脉瓣膜功能不全（jugular vein incompetency）造成脑静脉充血，从而导致记忆相关的脑组织低灌注所致，有超声学证据为依据。以上发病机制假说都不能解释全部TGA病例，只适 用于部分亚组患者；更不能排除TGA患者并存多病因的可能。临床实际上，对TGA患者应予以MRI检查，有条件时做颈静脉超声检查；对高龄有血管危险因素 的患者，特别MRI发现颞叶异常信号患者应按TIA/MIS原则处理。对临床怀疑和超声证实为颈静脉瓣膜功能不全患者，应指导患者避免 Valsalva-样活动等治疗。
第二节 TIA/MIS的危险性
    TIA/MIS是假良性脑血管疾病，TIA/MIS患者具有早期高发残废性卒中的危险；其病原性血管因素有造成后期再发卒中和其他血管事件的危险；TIA /MIS和其他无症状的脑血管病损（特别是散发性小血管病）一起合并造成慢性脑功能障碍，特别是MCI（轻度认知功能障碍）和痴呆。
1. TIA/MIS早发严重卒中的危险性
1.1 TIA/MIS是预警信号，预示其后即将发生或复发严重卒中和其他血管事件的危险
    例举最近发布的有关TIA/MIS危险性的统计学数字予以阐明【23】。
    （1）人群患病率约为2.3％。
    （2）性别和年龄调整的TIA/MIS发病率为68.2-83.0/100 000，男性发病率较女性为高。
    （3）约1/2 TIA/MIS患者不就医不报告。
    （4）15％的卒中患者有先驱的TIA/MIS。
    （5）1/3TIA/MIS的DWI发现有梗死病变
    （6）TIA/MIS后卒中发生的危险率：90天为3.0％ -17.3％，最高发生在头30天，1/2发生在TIA/MIS后48小时. TIA/MIS 后1年，高达1/4的患者死亡。
    （7）TIA/MIS患者10年的卒中危险率为18.8％，合并卒中、心肌梗死、血管事件性死亡危险高达42.8％（4％/每年）。
    （8）北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）研究结果显示：首次偏瘫性TIA患者，90天的卒中发生危险率为20.1％。TIA/MIS后发生卒中的危险性超过偏瘫性卒中再发卒中的危险性。
1.2. TIA/MIS的危险性的差别
    系统复习和荟萃分析的资料表明TIA有高的早期卒中发生率【27】：2天，30天和90天卒中发生率各自为9.9％，13.4％和17.3％。 另一荟萃分析却发现2天和7天卒中发生率各自为3.1％和5.2％，但同时发现不同研究报告的结果差异很大，如7天的危险率范围介于0％ -12.8％, 这是因为不同研究所采用的定义、方法、人群和治疗等不同所致【28】。这情况以后仍会出现。
1.3. TIA/MIS的相对危险性
    （与无先序TIA/MIS卒中患者对照组相比）的研究极少，最近相对危险性的研究报道【29】：TIA/MIS后<1月相对危险率（比值 比，OR）30.4，1-3月为18.8，4-6月为3.16，>5年为为1.87。换言之，3个月内，有TIA/MIS卒中患者的相对危险性是无 TIA/MIS卒中的患者的20-30倍，4月-5年相对危险性虽有所下降，但>5年时，相对危险仍高近2倍。其他几个相对危险率的研究的结果也相 似。相对危险性的研究也说明TIA/MIS后早期再发卒中的危险率极高。
2. TIA/MIS患者认知功能障碍的危险性
    TIA/MIS患者和领域性卒中患者同样于发病后（3个月）可出现慢性进展性认知功能障碍。约1/4 TIA/MIS患者认知功能障碍符合血管性痴呆或血管性认知功能障碍（VaD/VCD）的标准。临床下的脑血管改变可能影响认知功能，特别是反应皮层下- 额叶通路的执行功能，是早期（MCI）血管认知功能障碍（VCI）的突出表现。有报道TIA/MIS伴有MCI患者其后卒中发生率增高。(Wiberg B， Lind L, Kilander L, et al. Cognitive function and risk of stroke in elderly men NEUROLOGY 2010;74:379-385
    TIA/MIS患者多合并有脑白质高信号（WMHs或LA）和MRI-定义的脑梗死（隐性脑梗死）在老年和青年患者都增加其后的卒中、MCI、痴呆和死亡 【】.血管周围扩张和微出血也是慢性进展性认知功能障碍的危险因素。 TIA/MIS和其致病的病因和血管危险因素也是促发和加重Alzheimer 病等神经变性性痴呆的因素。

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 3. TIA/MIS危险性的预测
3.1. ABCD系统（ABCD/ABCD2）
    是基于临床资料预测TIA/MIS后7天的发生卒中的危险性的的量表，旨在指导急症医生、社区医生等非专科医生和患者及家属急速就医卒中中心或专科医生，尽快查出病因，予以针对性强的二级预防治疗。
    该系统在北美、欧洲、澳大利亚【30】和我国已列入指南和广泛用于临床。
3.1.1 ABCD系统
    最初提出的是ABCD，后增加糖尿病病史称作ABCD2，现统称为ABCD（ABCD/ABCD2）系统【30】。

ABCD系统评分标准
A 年龄（Age） ≧60岁 1分
B 血压 （Blood pressure） ≧ 140/90mmHg 1分
C 临床表现 （Clinical features） 单侧无力无语言障碍 2分
语言障碍不伴有无力 1分
D。发作持续时间 Duration ≧60分 2分
10-59分 1分
D2. 糖尿病 Diabetes 1分

附： 无糖尿病项为ABCD评分标准
3.1.2 ABCD 2推荐的截止点和分层处理的建议
    AHA/ASA指南【29】对72小时就医患者，按评分确定患者住院急速检查和治疗的的建议：（1）ABCD2 评分≧3 的TIA/MIS患者住院；（2）ABCD2评分 0-2，≧但专科门诊无条件能在24小时内完成所有检查和治疗患者住院；（3）ABCD2评分 0-2，但其他证据支持脑发作为局部缺血所致患者收住院。
3.1.3 ABCD系统对TIA/MIS患者的临床价值
    ABCD系统的临床价值有两方面，一是预期TIA/MIS后早期复发发卒中的价值。二是鉴别TIA/MIS和非脑血管病事件的价值。TIA诊断困难，因为 患者几乎都是在发作后就医，而此时毫无客观体征存在和能被发现，患者对发作的描述的客观性和准确性，以及医生对患者主诉的解释和认定皆会导致误诊和漏诊。 非卒中专科医生正确分类患者为TIA的仅10％-55％，而将非脑血管性暂时症状的患者分类为TIA的达31-49％，换言之，转诊到卒中专科的 ”TIA” 患者，只50％证实是真正的TIA，小卒中也相同，应用ABCD系统能改善这情况，并认为诊断准确性的提高更改善其预测价值 【4，16，17】。
3.1.4 ABCD系统预测的有效性和力度的评定
    （1）对ABCD系统预测TIA/MIS后早发卒中危险性的有效性和力度的测定（预
测 价值），因方法学和选择的病人不同结果差别很大，从预测价值极高到预测值价值不高于随机偶合值【32】。而ABCD系统作为诊断工具更是受到质疑 【32，33】。.近有报道ABCD系统能预测TIA/MIS后复发卒中的严重性，高评分值预测严重卒中的的发生率，其住院的费用/效果比值高；而低分预 测复发TIA高发生率，也应予以重视。
    （2）系统复习和荟萃分析的结果【32】：最近一系统复习和汇合分析23个已
发表和未 发表的组群研究，包括9808名TIA患者，在TIA/MIS后7天，456患者发生卒中，证实ABCD系统对TIA/MIS后7天的预测价值良好。使用 AUCs（受试者工作特征曲线，AUC值越接近 1 诊断效果越好，0.5以下无价值）【34】分别测定ABCD 和ABCD2的AUCs，结果证实二者皆有很好的预测价值[ABCD为0.72 (0.67 到 0.77)； ABCD2为 0.72 (0.63 到0.80)]。
    有研究发现：TIA/MIS 是不稳定的脑缺血状况，早期的高危险性是因不稳定的血管病理；而后期的危险性取决于血管危险因素；ABCD有一定鉴别 TIA/MIS-样非血管性疾病的价值；ABCD系统决不能替代专科医生的判断；ABCD系统在特殊组患者价值不大，如年青人的夹层动脉瘤和脑血管炎。
3.1.5 ABCD系统的优缺点
    （1）优点：简单，易行，提供有预后价值（分层卒中的危险性）和诊断价值
（发现“真”TIA）的信息；有广泛和独立的可信度；预期卒中的危险性和
严重性；ABCD2评分和脑DWI存有急性梗死中度有关；预期心房纤颤或颈动
脉狭窄的TIA患者。
    （2）有待完善之处：
ABCD 系统个别临床参数的可信度评价；卒中的机制应考虑；未考虑影像学资料（MRI见到的新（隐性）或老的（有或无卒中）梗死、LA、DWI病变）、缺如超声资 料（颅内或颅外血动力学意义的狭窄或梗阻）；未考虑血运领域（前或后循环卒中）；对神经科专科医生评定TIA/MIS价值有限（对非专科医生的评价价值较 大）。ABCD系统分层高分（>3分）的住院TIA患者处理的临床价值有待确定。
3.2 长期危险性的评价系统
3.2.1 ESRS评分系统
    除ABCD系统外，用于预测长期危险性的还有ESRS（the Essen Stroke Risk Score）、 SPI-II（Stroke Prognostic Instrumen）、 Hankey 评分和 LiLAC (the Life Long After Cerebral ischemia) 评分系统用于预测TIA/MIS的长期危险性。该4种评分系统在预测长期危险性（1年）的价值相同，ESRS 和 SPI-II略优【33】。因这4中系统只应用血管危险因素，无ABCD系统的发作持续时间（D），对短期危险性预测价值不大【32，33】。我国常采用 ESRS“

Essen TIA/卒中危险评分
危险因素 评分
年龄 <65 岁 0
年龄 65–75 岁 1
年龄 >75岁 2
高血压 1
糖尿病 1
心肌梗塞 1
其他心血管事件 1
周围血管病 1
吸烟 1
TIA/卒中附加卒中/TIA 1

评分≥3分说明TIA/MIS患者的卒中再发率为≥4％/年
3.3 评价TIA/MIS认知功能障碍危险性的量表
    TIA/MIS后的认知功能障碍多为轻度认知功能障碍（MCI），常用的MMSE量表对发现MCI不敏感，目前推荐使用 MoCA（Montreal Cognitive Assessment）量表（www.mocatest.org）测定其对MCI，其敏感性高于MMSE，甚至在MMSE正常时也能发现执行功能等异常。
MoCA量表

附注：（1）教育水平：受教育≤ 12年(初中)者，总分加1分。
    （2）提示回忆不记分。提示回忆只用于临床目的，为检查者分析患者的记忆障碍类型时提供附加信息。对于提取障碍导致的记忆缺陷，暗示可提高回忆成绩；如果是编码障碍，则提示无助于提高回忆成绩。
    （3）详细使用指南，指南和 MoCA 的英文，普通话和广东话版，上网www.mocatest.org 即可下载。

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 第三节 TIA/MIS的病原
1. TIA/MIS的病原分类
1.1 TOAST 分类系统
    TIA/MIS的病原分类多采用TOAST缺血性卒中分类系统.
TOAST急性缺血性卒中亚型分类

大动脉粥样硬化（栓子/血栓形成）
心源性栓塞（高度危险/中度危险）
小血管闭塞（腔隙）
其他能确定病原的卒中
不能确定病原的卒中
(1) 2个或更多确定的病因
(2) 检查结果阴性
(3) 检查不完全

附：按辅助检查结果分为“可能”，“可疑”，后修改版增添“ 明确”
1.2 新国际卒中亚型分类
1.2.1 缺血性卒中亚型的新分类
    TOAST分类只在几个可能病因中，选出1个最可能的病因。而最近新国际卒中亚型分类把所有可能的病因 A-S-C-O 皆列出，而各自附以证据强度表示之，这更符合临床实际，便于临床使用和临床研究。
缺血性卒中的病因分类：

1.1. , 动脉粥样化血栓形成 （Atherothrombotic，= A）
1.2. 小血管病（散发性） [Small vessel disease （sporadic)，= S]
1.3. 心源性栓子（Cardiac emboli，= C）
1.4. 其他原因（Other causes，= O）
1.5. 共存病因（ Coexisting causes）
1.6. 病因不清（Unknown）
1.7. 不能分类（Unclassifiable）

1.2.2 A-S-C-O病因的表达方式
    对TIA/MIS患者的具体病因，以A-S-C-O并辅以病因可能性的大小表示 。
    【举例】：如某TIA/MIS患者查出有病变同侧症状性颈动脉狭窄达70％，同时MRI查出还有白质稀疏、心房纤颤和血小板计数700，000mm/3, 该患者就分类为A1-S3-C1-O3；若该患者未作脑MRI检查，ECG和超声心动检查正常则应分类为A1-S9-C0-O3。图示该患者病原诊断 A1-S3-C1-O3（右图为修改图能更好显示A1-S3-C1-O3的涵义）：

1.3 TIA/MIS 的病因
    TIA/MIS患者多为多种病因，最常见的病因为大动脉的粥样硬化和散发性脑小血管病，其次为心源性栓子，罕见的有其他罕见脑大小血管病。
1.3.1大动脉的粥样硬化
    50岁以上的患者和有脑血管危险因素的患者，供应脑血循环动脉的大动脉和其主干的粥样硬化是TIA的最常见的原因，因其多见，故习惯称谓的TIA都是指这种病因的TIA而言，在讨论定义、发病机制和治疗等也是指这种病因的TIA而言。其常见的具体情况有：
    （1）大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化：最多见的为颈动脉：
    1）动脉粥样硬化造成管腔狭窄和血栓形成：导致管腔狭窄造成供应脑的血流降低和中断。在系统血运障碍时，如低血压可出现一过性脑缺血症状。
    2）动脉－动脉的血栓栓塞：大动脉的溃疡型粥样硬化，释放出的微栓子阻塞远端小动脉所致，是造成皮层卒中的主要病因。
1.3.2.散发性脑小动脉或脑穿通动脉病（腔隙梗死）
    小穿通动脉(40–200 μm)病的病理和发病机制不详，曾提出假说有脂透明变性等（ lipohyalinosis），小动脉硬化，CBF不良，血管痉挛和内皮功能异常等。最近对TIA/MIS和重大卒中的眼底微血管病、血管危险因素和预 后以及血脑屏障的研究结论 散发性脑小血管病的病理是“独特的非动脉粥样硬化血栓形成性腔隙小血管病”（ a distinct nonatherothrombotic lacunar arteriopathy）。脑深穿通动脉病变造成脑深部白质、基底节和桥脑的腔隙梗死，这和大动脉终末小动脉造成的皮层缺血性卒中不同，皮层卒中是由于 心脏和大动脉的栓子造成。

图：腔隙梗死患者的视网膜微血管征：（A）动静脉压迹，（B）反光增强，（C和D）局部小动脉狭窄，（E）狭窄的小动脉s (F)小静脉增宽
1.3.3. 心源性栓子
    （1）最多见的原因为： 1）心房纤颤2）瓣膜疾病3）左心室血栓形成。最近发现心室早搏复合体也是病因。也是造成皮层卒中的主要病因。
    （2） 栓子的成分和类别：大动脉粥样硬化斑脱离的微栓的组成的成分不同，常见的栓子有三种：1）亮斑（Bright plaque）亦称为Hollenhorst小斑，此型微栓子来源于溃疡性动脉粥样硬化斑，成分是胆固醇结晶，外观不规律，呈光亮闪烁并有折射反光，可阻 塞或不阻塞血管。2）白栓（white plug）：来源于颈动脉血栓或为心源性，成分是血小板-纤维蛋白，外观呈灰白色不折射发光，常阻塞血管。3）钙化栓（calicific emboli）：来自心瓣膜或大动脉钙化的斑块，成分是钙盐，外观呈卵园形，白色，无折射反光，可阻塞血管。栓子的成分说明为什么溶栓治疗不用于治疗 TIA本身。有时微栓可在视网膜动脉发现，有诊断价值。
1.3.4 其他病因
    其他病因很多，参考卒中分类等有关章节，以下讲几个易被疏忽和新认识的病因。
    （1）夹层动脉瘤、动脉炎（我国最常见的有Takayasu动脉炎和 moyamoya综合症）、血液成分的异常（如真性红细胞增多症、血小板减少症等、抗心磷脂抗体综合症）。血流动力血的改变：如任何原因的低血压、心率不 齐、锁骨下偷漏综合症（subclavian steal syndrome），和药物的不良反应。
    （2）心脏介入和手术治疗的并发病：
① 心导管（Cardiac Catheterization ，CCT)：心导管后出现TIA和中风的发生率为0.1％-1％.发生机制是因导管插入和冲洗管将升主动脉的粥样硬化的斑释放随血循环进入脑部所致。后循 环比颈内动脉系统更多受累，临床表现为枕叶的症状，常有精神混乱，或颞叶缺血的症状如记忆障碍等。1/2患者的症状可于48小时内缓解。
② 胆固醇栓塞综合症（cholesterol emboli syndrome）：于心导管和心外科手术后胆固醇栓子可大量释放进入血循环，造成周围血管或供应神经系统的血管的阻塞，临床上，可表现有上述的TIA和中风外，尚有缺血性周围神经病和坏疽发生。
1.3.5 混合病因
    临床上TIA多是以一种病因为主，并伴有其他一个或数个病因所致。

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第三节 TIA/MIS的临床表现
1. TIA/MIS临床表现的特点
1.1 一般临床表现
    TIA/MIS突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性
（march of symptoms），如身体不同部分按顺序先后受累时，应考虑为偏头痛和癫痫发作。持续时间短暂，一般为10多分钟左右，多不超过1小时， 罕有超过24小时者。发作时神智清醒，事后能回忆。MIS可遗留 NIHSS ≤3或每项NIHSS评分皆 ≤1 的轻微神经功能缺损。
    一般讲TIA的症状是“阴性”或“麻痹性”的，如运动和/或感觉的缺失，以区别于“阳性”或“刺激性”的癫痫发作和偏头痛发作。偶有例外，如肢体抖动TIA。
1.2 被遗漏和未被发现的临床表现
    TIA/MIS的临床表现几乎全是靠患者的主述所得，因TIA发作短暂，待患者就医时，患者神经系统检查皆正常或轻微，故详细的病史对诊断至关重要。但是 有时限于患者的文化水平和对医学知识的了解所限，很难获得准确和有价值的病史；而医生对患者所述症状的理解和解释也难准确到位，故患者所述的“短暂性神经 功能缺损” 不一定都是TIA/MIS，也不一定被诊断为TIA/MIS，非缺血性的“短暂性神经功能缺损”发作称为“类TIA”。
    某些卒中患者常有的高级神经功能障碍，除部分暂时性全遗忘（TGA）亚组患者，影像学证实有缺血性梗死者主诉遗忘外，其他如失用、失认等认知功能障碍不能 被患者所认识和描述，肯定皆会被遗漏。更有TIA/MIS若夜间睡眠时发作，患者能否认察觉？夜间发作和白天发作有无区别？怎样和睡眠疾病和副睡眠疾病鉴 别？夜间TIA/MIS发作和睡眠生理的关系？夜间发生的中风是否先序有TIA/MIS？等都有待研究和回答。另外，所谓 TIA/MIS 患者神经系统检查正常或轻微异常，其检查皆不包括高级神经活动障碍或使用敏感性低和不全面的检查工具，难于发现轻微的认知功能障碍。
    岛叶梗死可表现多种自主神经功能障碍，特别是心率紊乱。岛叶TIA/MIS难易被确认。
2. TIA/MIS的神经功能缺损
    临床表现因受累的血管及其供血范围不同可表现出多种症状和体征。颈内动脉系统累及比锥基底动脉多见，其临床表现为同侧的眼或大脑半球的缺血症状；而锥基底动脉系统TIA患者的某些主述症状有时很难被确认为是否为脑缺血症状。
2．1 TIA常见的临床表现的神经功能缺损有
表2-3-2-1 TIA的症状和体征

症状 颈内动脉循环 椎基底动脉循环
运动缺损
无力，笨拙或瘫痪 对侧 双侧或两侧交替无力
共济失调，平衡障碍不伴眩晕 无 有
感觉缺损
麻木，感觉减退或消失 对侧 双侧或两侧交替
语言障碍
失语 + —
构音障碍 + +
视野
同侧单眼眼盲（—过性黑朦） 复视
对侧同相偏盲 双侧同相视野缺损（部分或完全）
其他 以上功能障碍组合 以上功能障碍组合

3. TIA/MIS临床发作类型
3.1 视网膜TIA（Retinal transient ischemic attack, RTIA）
    RTIA也称作发作性黑朦或短暂性单眼盲（transient monocular blindness or amaurosis fugax）， 短暂的单眼失明是颈内动脉分支，眼动脉缺血的特征性症状.患者主述为短暂性视物模糊、眼前灰暗感、或眼前云雾状，特征的主述视线为一垂下的窗帘所遮挡只见 于15－20％RTIA患者。但很少患者能区别是单眼的视力障碍，还是双眼的同相性偏盲， 罕有患者在发作时，用手先后分别遮盖左右眼得以区别出是单眼盲还是偏盲的。
    RTIA 发作时间极短暂，一般 < 15 分钟，罕有超过30分钟的，一般一到5分钟。阳性视觉现象如闪光、闪烁发光、或城堡样闪光暗点一般为先兆性偏头痛的症状，但颈动脉狭窄超过75％RTIA患者也可见此类阳性现象。
    患者就医前RTIA 发作的次数和时间变化很大，从几天到一年，从几次到100次不等。TBM发作时无其他神经功能缺损。
    RTIA的预后较好，RTIA发作后出偏瘫性中风和网膜性中风的危险性为：2％－4％/年，较偏瘫性TIA（HTIA）的危险率低（12－13％）；当在存有轻度颈动脉狭窄时危险率为2.3％；而存有严重颈动脉狭窄时头2年高达16.6％。
3.1 颈动脉系统TIA/MIS
    颈动脉TIA称作暂时性偏瘫发作（transient hemispheral attacks, THA）,最常见的症状群为对侧面部或肢体的无力和感觉障碍，其次为对侧纯运动偏瘫、偏身纯感觉障碍，肢体远端受累较重，有时可是唯一表现。孤立的语言障 碍和偏盲也可发生， 有时可表现为认知功能障碍和行为障碍。THA的罕见形式是肢体抖动（shaking），表现为反复发作的一侧上肢或腿的不自主和不规律的摇摆、颤抖、战 栗、抽搐、拍打、摆动。这型TIA和癫痫发作难以鉴别。某些脑高级神经功能和认知功能障碍，除暂时性全遗忘某些亚组患者外，其他如失用、失写和失算，“异 己手综合征”，岛叶缺血的面部情感表情的丧失，顶叶的假性手足徐动症等，患者难以叙述，医生更难确认，多被忽略。
3.3 椎-基底动脉系统TIA/MIS
    包括前庭小脑症状：常见症状为眩晕、头晕、共济失调、构音障碍。眼运动异常如复视。单侧或双侧的运动和感觉症状如交叉性或双侧肢体瘫痪或感觉障碍， 偏盲和双侧视力丧失也可发生。另外，还可以出现猝倒症。孤立的眩晕（vertigo）、头晕和恶心多不是TIA/MIS所造成，椎-基底动脉系统TIA /MIS可造成发作性眩晕，但发作同时或不同时的发作时伴有其他锥基底动脉的症状和体征。昏厥（syncope）、头轻（light- headedness）、尿失禁、精神混乱、和癫痫发作多不可能是TIA/MIS造成的。暂时性全遗忘（transient global amnesia）亚组的部分患者有颞叶梗死者，可认做TIA/MIS对待。
3.4 特殊型的TIA/MIS发作
3.4.1 肢体抖动TIA（Limb shaking TIA）
    肢体抖动TIA/MIS（limb shaking TIA/MIS）是阵发性血管性异动症（vascular paroxysmal dyskinesias）的一种。1962年Fisher首先描述被称作暂时性肢体抖动综合征（temporary limb shaking syndrome)。病因是脑血流动力学障碍和脑血运耗竭所致。该型TIA/MIS主要是因为肢体抖动对侧的颈动脉或颈内动脉狭窄导致该侧半球血运处于临 界状态，故如从坐位站起或颈部过度后仰等能暂时性降低血压或脑血灌注的动作或情况时，该侧颈内动脉的脑分水岭区域出现一过性低灌注，导致暂时性局限性脑缺 血症状。但缺血性肢体抖动等运动的发生机制尚不了解。癫痫发作假说已被否定；另一假说是皮层缺血情况下，皮层下运动系统脱抑制或释放所致，而脑深部如是小 区域的电活动异常难以被脑表面电极记录到的，这都有待研究证实。
    临床表现：为一组节律性或非节律性的不自主运动过多，影响单侧手、上肢、下肢，或手和上肢，手和上下肢。单侧上下肢同时受累，上肢受累较重，偶可见双上肢 抖动发作，但不对称，面肌总不受累，从不呈癫痫发作的Bravais-Jacksonian 进展，即或双侧抖动发作也无意识丧失，以区别于癫痫发作。抖动运动呈舞蹈或粗大震颤样表现，频率规律，不时快时慢。肢体抖动发作频率不定，从单次发作到数 次/日不等。联合症状包括共济失调、肌阵挛和肌紧张不全肢体姿势，震颤合并肌僵直，甚或语言障碍、肢体麻木甚或轻偏瘫。肢体抖动有其特征的诱发因因素，如 坐位站起、颈部过度后仰或长时间行走等能暂时性降低血压或脑血灌注的动作或情况下。发作都出现直立位，睡眠和卧位时从不发生。每次发作持续数秒到数分钟， 自发或采取坐位或卧位后消失。鉴别诊断除癫痫发作外，更应与阵发性运动诱发性异动症鉴别，因后者有相似的诱发因素和临床表现，但无颈动脉或颈内动脉的狭窄 或闭塞得以鉴别。治疗原则是支持或改善脑血流，包括仔细控制血压和外科血运重建术。
3.4.2 TIA/MIS合并梗死
    （1）TIA/MIS常合并DWI意义脑梗死。合并脑梗死发生率，CT为4 to 77％(24小时定义TIA)，常规MRI为2-5％，而DWI为35-67％。DWI的小病变可能是永久性的，但随着发病到DWI检查的时间间隔越 长，DWI的可逆性就越小。41.3％ TIA/MIS患者有DWI所见的急性梗死。DMI证实的缺血病灶，3-9个月后，由T2加权序列确定的最终梗死体积比急性期要小。合并MRI梗死的 TIA/MIS患者短期内重大卒中复发率要成倍增高，。合并梗死TIA/MIS的临床意义在于其预后价值，显示其为最不稳定的临床表型，有活动性的致病机 制，有逼近发生严重卒中的最大危险，应更急速和积极检查和处理。
    （2）弥散MRI（diffusion weight image, DWI）:TIA动物试验和患者MRI研究发现三种不同的组织形态，反应三种不同的缺血发作，但有相似的临床表现：
    1）极短暂的或低信强局灶缺血期：突触传递中断和产生暂时性神经功能缺损，但不造成早期细胞毒性水肿或持续性组织损伤。灌注MRI表现可有局部脑血流减 低、但不出现急性DWI（对早期细胞毒性水肿敏感），和后期T2（对增加水含量－持续实质损伤标准）的影像异常。
    2）较严重的暂时性缺血发作：细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流， 细胞能量恢复和离子剃度再建，水肿将会消散。发作时的急性灌注MRI和近发作时的DWI都可表现异常，但后期的T2影像仍无异常。
    3）更明显的缺血发作：除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和 突触再生、神经可塑性和神经的再修复使得临床缺损得以很快的恢复。这样，患者极短的暂时性神经功能障碍体征，影像学表现有早期灌注、早期弥散和晚期的T2 MRI的异常。
3.4.3 脊髓TIA
    主动脉夹层动脉瘤、主动脉手术和主动脉粥样硬化皆可出现脊髓TIA，个案报道阿昔单抗（Abciximab）能改善症状。(Neurology, 2005. 64,:761-762)

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第四节 TIA/MIS的检查
TIA/MIS的检查的目的是确定病原和排除类似发作疾病，以指导二级预防性治疗。
1. 必需的诊断评价要求
    （1）评价主要血管危险因素：血压或慢性服用降压药物，血脂，吸烟（包括停止吸烟6月内者），糖尿病，体重，腰围，体力运动对久坐生活方式，血管病家族史；冠心病治疗史，急性关心病综合征或心肌梗死史和心房纤颤个人史。
    （2）详细的神经系统检查，包括认知功能检查，推荐使用对轻度认知功能障碍的敏感的测定量表，如MoCA量表，以及视网膜微血管的检查。
    （3）脑 CT 和 MRI：发病24小时内应完成MRI检查，特别是DWI和T2★序列，以期发现有无急性梗死和可能合并的脑小血管病变影像学异常（无症状或陈旧的腔隙梗 死、脑白质病变-LA、微出血和血管周围扩张）。不能完成MRI患者，也需要做脑CT检查。
    （4）血液检查：血球容积，血小板，红血球和白血球计数，凝血酶原时间。
    （5）心电图
    （6）评价颅内外动脉：评价颅外动脉（颈动脉超声检查或MRA，或CT动脉造影或x线动脉造影）；评价颅内动脉（穿颅 Doppler，和/或MRA，和/或CT动脉造影，和/或X线动脉造影，和/或高分辨率的MRI）
    （7） 特殊病原的检查:
    1）怀疑心内膜炎需紧急血培养和综合超声心动检查；
    2）怀疑主动脉夹层动脉瘤需紧急胸部CT或TEE（经食管超声心动图）；
    3） 怀疑脑动脉夹层动脉瘤应由有经验者的超声检查，MRA或X线动脉造影，和轴切面的脂肪饱和MRI以发现动脉壁血肿 。检查必需在症状开始后15天内进行，因夹层动脉瘤可自发消散，致使动脉壁上的血肿消失。
    （8）下列情况时应寻找其他病因 ：
    1）快速排除大动脉粥样硬化，心源性栓塞和小血管疾病后
    2）患者具有不常见的临床表现，诸如发烧、系统炎症，其他器官的累及（如胸膜炎，脾肿大，肾脏累及，眼色素膜炎），脑膜炎和癫痫。
    （9）诊断评价应快速完成：特别是夹层动脉瘤拖延评价，其结果可能正常，而误将其他非责任病因如卵圆孔未闭作为责任病原，误导不适当和不必要的治疗。无论 年轻还是老年卒中患者，只要病因不明时，应尽一切努力和尽快地完成全面的评价，绝不能迟于TIA/MIS发病后1-3天。
2. 选择性检查
    （1）移动EKG监护。
    （2）检查凝血前状态（如蛋白 C, 蛋白 S, 抗凝血酶lll, 凝血酶时间，血清蛋白电泳，同型（半）胱氨酸 (homocyst(e)ine- Hcy).
    （3）脑脊液检查.
    （4）隐形心肌梗缺血（silent myocardial ischemia） 检查：如运动性EKG和/或铊灌注(exercise EKG and/or thallium perfusion).
3. 排除非缺血性“类TIA/MIS”疾患
    临床表现类似TIA/MIS的非脑缺血性的情况有:（1）颅内出血：小的脑实质血肿。（2）动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血： 预兆性发作，可能是由于小的，所谓“前哨“警兆渗漏（sentinel warning leaks）所致，或动脉瘤扩展，压迫附近的神经、脑组织或动脉瘤内栓子脱离至动脉。（3）代谢异常：特别是高血糖和低血糖。
4．检查和处理应快速进行
第五节 TIA/MIS的处理
TIA/MIS处理的一般原则：TIA/MIS可防可治,是二级预防的最佳时机。
1．1 紧急专科治疗
    早期由卒中患者需专科紧急检查和评价，并就具体病因给予相应干预治疗能减低其后严重卒中发生率达80％-90％。两个以EXPRESS（特快）和SOS命 名的临床研究使用更形象的说明紧急干预的重要性。EXPRESS研究发现TIA/MIS后24小时给予现有的“合并”治疗能明显减少早期至3个月内的卒中 率达80％。而SOS-TIA的研究结果显示，经一周7天，24小时有多学科专科医生的紧急和强力检查和治疗，和随访1年，MRI无缺血病变的 TIA/MIS 患者，90天的卒中发生率为1.3％(95％ CI 0.6–2.8)，有缺血病变的TIA/MIS 患者，为4.8％（95％ CI 2.0–11.1）。而按ABCD2预测的90天的卒中发生率的预期值各自应为6.1％和7.8％。足以说明紧急专科评价和治疗的必要性和有效性。
    针对不同病因个体化处理：处理应针对血管性的病因：每个患者的病因种类和多少不同，应个体化处理。病原常为多重性，应合并处理。如颈动脉粥样硬化、心脏 病、动脉炎和血液动力学障碍等应予不同的具体处理。一般教课书和“指南”所谈的处理只是限于常见的大动脉粥样硬化，散发性小血管病和心源性栓子的病因，而 其他少见的病因，应参考其他资料。
1.2 TIA/MIS处理时的具体注意事项
    （1）危险因素的处理：TIA/MIS患者发现的血管危险因素都是造成残废和死亡性中风、心肌梗死和其他血管性事件的病因危险因素，故应一并处理。
    （2）全身血管病的治疗：脑血管病包括TIA/MIS都是全身血管疾病的脑局部血管的表现，虽有其特殊性，但绝对不要孤立对待，处理时要统筹兼顾，应多学科联合处理。
    （3）TIA/MIS患者就医时发作已过，不遗留或遗留极轻微的神经功能障碍，故“脑”本身无需脑保护手段或药物治疗处理，处理的是“血管”病理和发病机制，以期降低其后的领域性和死亡性脑梗死。
    （4）TIA是脑血管疾病中，最具有治疗价值的疾病，但对TIA/MIS的临床表现和危险性，特别是对其紧迫性认识不足，医患双方在就医和紧急评价和治疗多有拖延，故应宣传和教育，提高认识。
    （5）我国流行病学和预防临床试验等的资料较少和不全面，TIA/MIS的处理多借用国外的经验，使用时应结合我国的国情、种族和患者的具体情况和实际的可行性制定治疗方案。
2.干预治疗措施
2.1现已证实有效的干预措施
   包括阿司匹林和其他抗血小板制剂、控制血压、他汀类药物、心房纤颤患者的抗凝治疗和严重颈动脉狭窄的内膜剥脱术等以及介入治疗等
2.2选择和怎样实施治疗
    应参考最新的循证医学为基础的指南，并参考最 近的进展资料，结合患者的内外界情况具体实施。选择治疗手段和验证治疗手段要客观的评价其安全性/有效性，避免商业
不良行为的误导。特别重视治疗手段的不良反应，特别是长期用药；以及避免错误用药。
循证医学证实的治疗手段是用于临床实际的参考和根据，但应认识到：
    （1）循证医学基础的指南只是复习其发表前的研究文献而得，只是总结目前的研究现状，不是最终结论，其所给出的意见只是“推荐”或“建议” （recommendation），绝不能将其看做是命令式的指示或不论时间、地点以及具体情况都必须遵守的法规。随着研究的进展，指南都会定期（2-3 年）更新，这是符合科学发展观的。
    (2) 循证医学的疗效和安全性的评价和推荐的实际用途：循证医学和RCTs所介绍的疗效是只是在选择特定人群，和严格控制之下和限定的特定的时间内得出的统计学 意义的有效和安全性，被称之为“有效”（efficacy）。而临床实际治疗的人群是无选择的人群和更长的时间，“有效”的药物在实际应用中不等于“有 用”（effectiveness） ，即 在更大的情况和环境中也有重要效应，或临床意义的疗效。这有待研究证实。另外，循证医学和RTC证实的疗效更不能告知治疗手段的“价值” （efficiency） ，即物有所值，以及实用性（applicability），即在常规治疗中能付诸实施程度和范围。
3.危险因素的处理
3.1危险因素（risk factors or risk marker）的分类
    （1）不能改变的因素（nonmodifiable risk factors）：年龄（55岁后每10年中风发生率增加一倍、种族（亚洲人的中风特点）、性别、家族史。
    （2）证实可调整的危险因素（well-documented modifiable risk factors）:高血压、吸烟、糖尿病、无症状的颈动脉狭窄、镰状细胞病、高血脂、心房纤颤（非瓣膜性）。
    （3）证据少的可调整的危险因素：肥胖、体力活动、饮酒、高同型（半）胱氨酸血症、药物滥用、高凝状态（Hypercoagulability：抗心磷脂 抗体、Leiden V 因子、凝血酶元20210突变 、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III 缺乏）、激素替代治疗、口服避孕药、炎性过程。
3.2 证实可调整的危险因素的处理
1）高血压
    TIA/MIS患者的领域性中风和致死性中风的相对危险性增高（10％），若再合并高血压和吸烟其危险性将呈10－20倍的剧增。控制血压中风发生率下降 36％左右。2003年的亚洲太平地区的资料证实：血压和中风的危险性呈对数线样增长。血压的绝对降低，中风相对危险性有相似的降低。但没有证据能给出低 于115/75mmHg以下的最低“阈值“。就是说血压降低到多低，中风的危险性不再降低。但脑血管病患者，特别是服用抗高血压制剂和糖尿病患者常出现夜 间血压下降和位置性低血压，低血压也是脑血管病的危险因素，特别是可造成分水岭梗死。所以，血压宜控制在120－140/75-90mm Hg的正常范围。另外，高血压主要是出血性卒中的血管危险因素。
2) 吸烟
    吸烟使TIA患者中风发生率倍增，无论是主动和被动吸烟结果都一样。停止吸烟后中风发生率下降。临床处理的实际困难是禁烟难以实施。
3)心脏病应与治疗
    常见的除心房纤颤外还有：扩张性心肌病、瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂 心内膜炎和人工心脏瓣膜）和心内先天性缺陷（卵园空未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤），其他如黏液瘤等，约20％缺血性中风是心源性，年青人隐原性中风中，40％是心源性栓子。
4) 高血脂
    高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素。最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥样硬化程度和斑块的厚度 相关。一项meta－ananlysis(450 000人)未发现胆固醇和中风有关；确有很多报告总胆固醇和脑出血有负相关，胆固醇水平>160mg/dL时脑出血的死亡率最高。最近发现（日本） 高动物脂肪和胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死亡危险性下降。更有报告高胆固醇中风预后好；高胆固醇保护脑缺血和癫痫。（6）胆固醇有保护机制： 胆固醇是细胞和细胞器膜的主要成分，胆固醇缓冲物，中和部分自由基，限制梗死病变的扩大，增加细胞恢复的能力。保护机制的旁证：治疗儿童顽固性癫痫应用致 酮饮食（Ketogenic diet）时，造成血清总胆固醇的增高。卡马西平(carbamazepine) 也造成血清的胆固醇增高。此种情况造成的胆固醇的增高认为是“副作用”或“不良反应”，而是其有直接的抗癫痫效应。这也解释高胆固醇有保护中风－相关癫痫 发作的机制。癫痫和脑缺血有同样的发病机制，诸如兴奋性毒性（excitotoxicity）机制，任何物质，如胆固醇阻止“兴奋性毒性雪崩”的进展则会 出现“双重”效应。但见于高胆固醇对颈动脉粥样硬化、心血管病和缺血性脑血管病的发生和发展有关，过高的胆固醇水平应与治疗，但宜维持在正常水平为宜。
5) 糖尿病
    高血糖的处理减低中风的严重性。糖尿病、高胰岛素、胰岛素抵抗和代谢性X综合症（metabolic syndrome X）：该综合症的主要特征是“高胰岛素和胰岛素抵抗”，其继发性表现是高血压、极低密度脂蛋白胆固醇增高、HDL胆固醇降低和高血压。“胰岛素抵抗”（2 型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病）比“胰岛素缺乏”（1型）在糖尿病的病理生理所起的作用远比“胰岛素缺乏”更复杂。“胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险 因素和病理生理的触发因素，这些疾病有高血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，这些代谢性危险因素积聚一起称为代谢性X综合症（metabolic syndrome X），应予相应处理。糖尿病是中风的独立危险因素，相对危险增加1.8-6倍。 糖尿病和高血压并存患者：成人2型糖尿病的高血压发生率为40－60％，二者的联合增加糖尿病的合并症，包括脑梗死。二者并存患者，严格控制血压（平均血 压144/82 mm Hg）比不严格控制的患者（154/87 mm Hg），中风的相对危险性下降44％；（4）改良血糖控制（严格控制很难做到，易造成低血糖）对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型糖尿病患 者的微血管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病）。推荐糖尿病患者（1和2型）应认真控制高血压；推荐控制血糖以减少微血管的的合并症（肾、视网膜和周围 神经病）。不推荐强化血糖控制：近期低血糖的发作可造成“低血糖不感知”（"hypoglycemia unawareness"）和“低血糖－联合的自主神经衰竭（hypoglycemia-associated autonomic failure）。二者是运动－相关的和睡眠相关的（exercise-related and sleep-related）。
6）肥胖
    一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别是合并有高血压、高血糖和高血脂时，以及睡眠呼吸暂定综合症。肥胖的疾病危险性(高血压和、脑血管病和2型糖尿 病)，不只决定于BMI（body mass index ＝ 体重/身高2 = kg/m2），更决定于腰围，以此为指标将超重和肥胖分成不同的级别（表2-3-2-3），指导采用不同的治疗方案，包括改善生活方式，特别是饮食和运 动，以及手术治疗。
表2-3-2-3 超重和肥胖级别与疾病的危险性：

分类 BMI 肥胖的级别 疾病危险性
（腰围）

男：≦102 cm 男：≧102 cm
女：≦89cm 女：≧89cm
低体重 <18.5 NA
正常 18.5-25 NA 增加
超重 26－30 NA 增加 高
肥胖
轻度 31－35 I级 高 很高
中度 36－40 II级 很高 很高
严重 > 40 III级 极高 极高

7）饮食
    低钠、高钾、多食蔬菜和蔬果有减少中风发生的效应。最近，meta分析结论：食鱼者的中风危险性降低，特别是缺血性中风。每月食鱼1－3次可降低缺血性中风的发生率。食鱼对出血性中风的影响有待更多的资料证实。
4.TIA/MIS预防用的抗血小板凝聚剂治疗
4.1 抗血小板凝聚剂的种类
    批准用于临床的抗血小板凝聚剂有：①血栓烷A2 抑制剂（Thromboxane A2 inhibitor）：阿司匹林或乙酰水杨酸或（Aspirin 或Acetylsalicylic acid， ASA）。②ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（clopidogrel） 和 噻氯匹定（ticlopideine）。③磷酸二酯酶抑制剂（Phosphodiesterase inhibitor）：潘生丁（双嘧达莫，Dipyridamole）。④糖蛋白（GP）IIb/IIIa 阻滞剂：阿西单抗（abciximab）, eptifibatide和tirofiban。目前用于治疗TIA常用 的抗血小板凝聚剂有：阿司匹林、潘生丁和氯吡格雷（clopidogrel）。
4.2 抗血小板制剂的适应症
4.2.1 最佳适应症
    只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化，特别是A-A的 微栓型，其次为心源性栓子。
4.2.2不能肯定的适应症
    例如：1)真性红细胞增多症应用仍有异议，Aspirin 可造成出血，特别高剂量时，使用时应用低剂量（<100mg/日）。2) 原发性血小板增多症（ essential thrombocythemia）（c）夹层动脉瘤等，3）TIA + 心房纤颤：Aspirin增加脑血栓，应该用抗凝治疗。
4.2.3 不宜使用或慎用的情况
1) 脑出血史
2)血压过高不宜应用：
3)亚洲人：服用ASA的上消化道出血等不良反应多见。
4)颈动脉动脉粥样硬化斑块出血: 颈动脉动脉粥样硬化斑块造成是和血栓形成、斑块溃疡、薄的纤维帽、和斑块内出血有关。
5)低胆固醇。
6)脑微出血（microbleedings,MBs）：无症状的MBs。
7) 对血流动力学障碍，血液成分异常造成和低灌注造成的TIA/MIS现象，如锁骨下偷漏综合症和分水岭梗塞的治疗手段是矫正其病因。
4.3 抗血小板制剂的疗效
    抗血小板制剂在预防心脑血管性疾病的效应：最近大的荟萃分析（73247高危患者）的结果相近：显示抗血小板药作为二级预防能使各种动脉粥样硬化疾病患 者,（包括心绞痛、心肌梗死、TIA和脑梗死等）的复合血管预后（非死亡性中风，非死亡性心梗和血管性死亡）的发生率下降27％（odds），其中，中 风、心梗和血管性死亡的分别下降率（odds）各自为31％、35％和18％。
表2-3-2-4 抗血小板制剂效应（相对危险性的降低）：

血管病 危险降低（odds）％(±SD)

非死亡性中风，非死亡性心梗或血管性死亡 22(4)
血管性死亡或原因不清死亡 14(7)
任何原因的死亡 16(6)
非死亡性中风 23(6)
非死亡性心梗 36(11)

4.3 抗血小板制剂的种类
    （1)阿司匹林（ASA）：是单药预防高危患者发生缺血性中风的一线药物。ASA可能是取道阻断环氧合酶（cyclooxygenase）阻断血栓烷 （thromboxane）的形成，从而抑制血小板的功能，从而减少TIA后的中风发生率。推荐国人的ASA剂量为50mg-100mg/日：因为低量和 高剂量的疗效相当，但高剂量胃肠道出血等不良反应增高。50mg/日ASA的疗效已被多个临床试验证实，特别是欧洲中风的预防研究（6602病人）证实 50mg/日ASA用于TIA在减低中风和死亡的发生率的高度有效性，其减低中风单项的发生率为18％。最近，ASA低剂量和高剂量的对比临床试验更证实 低剂量和高剂量疗效相当，但不良反应减少，如荷兰TIA试验涉及3131例患者，使用ASA的30mg/日与273mg/日 对比试验。另外，荟萃分析提示ASA剂量高于30mg/日皆有效；而内膜剥脱术后使用81mg的ASA疗效略优于高剂量。美国FDA批准的ASA剂量的低 剂量为50mg/日（50－325mg/日）。此外，高剂量的ASA可抑制血管内皮细胞环氧合酶的合成，影响前列腺素的合成起到促凝血的相反效应。ASA 的不良反应：主要为肠胃道出血和其他部位出血发生率高，特别是亚洲发生率较高。长期用药的不良反应除出血增多外，尚有粥样硬化斑块内出血和脑的微出血。
    用于TIA/MIS 的二级预防，推荐使用剂量为50mg/日，但不同适应症推荐使用的剂量有别，其中以TIA/MIS的二级卒中预防使用剂量最低。

指证 最小每日剂量

一级预防
男 不详
女 100mg /隔日
急性缺血性卒中 160mg/日
二级卒中预防 50mg/日
心肌梗死后 75mg/日
心房纤颤 325mg/日
颈动脉内膜剥脱 81mg/日

    （2)ADP受体拮抗剂
    1）ADP受体拮抗剂的种类和疗效：常用的有氯吡格雷（clopidogrel）和 噻氯匹定（ticlopideine）。二者皆为噻烯吡啶（thienopyridine）的衍生物，只区别在一羧甲基组和不同的代谢产物。皆作用在血小 板上，阻断其二磷酸腺苷的结合位点，抑制糖蛋白IIb/IIIa受体表达，而不与纤维蛋白元和von Willebrand大因子结合。临床试验证实二者的疗效皆略优于ASA。氯吡格雷是不良反应最低和安全性最高的抗血小板制剂，不过其价格昂贵只能作为二 线药使用。另有研究证实氯吡格雷对症状性动脉硬化血栓形成患者有疗效，而对多发危险因素的患者有害无益，也证实氯吡格雷与阿司匹林合用不比阿司匹林单用更 有效。最近研究发现
    噻氯匹定的不良反应和严重不良反应的发生率高，且有的是致命性的，加之，国人使用250mg/日的疗效，未被规范的临床试验所证实，故非特殊情况，不推荐 使用噻氯匹定（ticlopideine）。被批准的药物有效剂量：氯吡格雷为75mg/日；噻氯匹定为500mg/日。国人使用的250mg/日的效果 未被规范的临床试验证实。不良反应：噻氯匹定的不良反应最常见的不良反应为腹泻和颗粒性白血球减少，以及其他血液成分的异常，若使用时应常规定期检查血 象。氯吡格雷这些不良反应很少，但上市后评价发现氯吡格雷也可发生血栓形成血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)等不良反应，虽发生率低，但因其性质严重，使用时应提高警惕。 噻氯匹定合并TTP的发生率高： 1 例/1600~5000.氯吡格雷合并TTP也有报道。
    氯吡格雷合并的TTP与噻氯匹定合并的TTP不同：①更多发生在用药的第2周（15倍），②更需要血浆置换（>20次），③更易复发，④发现 ADAMTS13 activity说明该病是免疫机制，⑤血透是患者存活的主要指标：82％ 对36％，⑥早期治疗效果好。临床实践中应提高对TTP的认识。TTP的临床表现：TTP是威胁生命的多系统疾病。死亡率10－20％。临床表现为血小板 减少、微血管病性溶血性贫血、发烧、神经系统病损。肾功能障碍。神经系症状多被误认为是脑血管病的复发或恶化、若肾功能障碍为主，称为溶血－尿毒症综合症 （hemolytic–uremic syndrome）又常被误认为是血管危险因素的肾合并症。早期诊断和血浆置换是治疗关键。
表2-3-2-5氯吡格雷和噻氯匹定不良反应的比较

不良反应 氯吡格雷（％） 噻氯匹定（％） odds率

白血球减少 1.17％ 7.39％ 6.71
TTP 1.54 8.42