胸部CT示左上肺渗出、实变及部分不张 该病极易误诊！
2017-04-24 陈平;诸兰艳 环球医学
一、病史摘要患者，男性，57岁，因“畏寒，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气促1周”于2009年2月27日入住我院。患者1周前因受凉出现咳嗽，咳黄色痰，畏寒，发热，最高温度38.9℃，且伴有活动后气促，无盗汗、咯血、胸痛等不适，自服感冒药有无好转，入当地医院就诊，行CT检查示：①左上叶前段病灶，考虑左上肺炎，不完全排除占位病变；②左侧少量胸腔积液。经抗感染治疗，病情未见好转，仍有畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促
一、病史摘要
患者，男性，57岁，因“畏寒，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气促1周”于2009年2月27日入住我院。患者1周前因受凉出现咳嗽，咳黄色痰，畏寒，发热，最高温度38.9℃，且伴有活动后气促，无盗汗、咯血、胸痛等不适，自服感冒药有无好转，入当地医院就诊，行CT检查示：①左上叶前段病灶，考虑左上肺炎，不完全排除占位病变；②左侧少量胸腔积液。经抗感染治疗，病情未见好转，仍有畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促，为求进一步诊治，遂至我院急诊，查胸部CT示：左上肺渗出，实变及部分不张。予头孢地嗪、沐舒坦（盐酸氨溴索缓释胶囊）等治疗，病情未见明显好转，遂入我科。
入院体检
T38﹒2℃，P102次／分，R25次／分，BP158／95mmHg。浅表淋巴结无肿大，呼吸稍浅快，左上肺语颤减弱，听诊呼吸音偏低，双肺未闻及干湿啰音。其他查体未见明显异常。
辅助检查
血常规：WBC7.2×109／L，N74.9%↑；血气分析：pH7.450，PO2 65mmHg↓；血沉55mm／h↑；C反应蛋白31.1mg／L↑；结核抗体PPD‐IgG（＋），IgM（－），结明试验（弱＋）；大小便常规、肝肾功能、凝血功能、腺苷脱氨酶、肿瘤标记物、痰涂片抗酸染色、痰培养＋药敏均（－）。肺功能示轻‐中度混合型肺通气功能障碍，扩张试验阳性，FEV1上升15%，残／总比及气道阻力均增高，肺弥散功能轻度损害。心脏B超：主动脉弹性减退，左室松弛型减退，收缩功能正常范围，双侧下肢深静脉流速减慢，双侧股静脉瓣膜功能不全。SPECT全身骨显像未见明显异常。
二、诊治经过
入院后根据病史及肺部CT考虑感染性病变及肿瘤可能，行相关检查，分析结果考虑结核的可能性不大，予派拉西林／舒巴坦2.5g每天两次及左氧氟沙星抗感染，泰嘉（硫酸氢氯吡格雷片）75mg每天一次抗血小板，立普妥（阿托伐他汀钙片）20mg每晚一次降脂，代文（缬沙坦胶囊）80mg每天一次降血压，沐舒坦化痰治疗，经抗感染、积极充分解痉平喘治疗，为明确诊断，体温正常后于2009年3月6日行支气管镜检查，发现左上叶前支开口处一新生物几乎完全阻塞开口，表面光滑（彩图41‐1）。并取组织送病理检查。病理切片结果：送检黏膜组织，见固有膜脂肪组织明显增生并浸润到黏液腺之间，但切片未见癌，无异形细胞，考虑为脂肪瘤。确诊“左上前支脂肪瘤”后先后行支气管镜下冷冻治疗6次、高频电切1次，并辅以活检钳钳夹脂肪瘤，经上述介入治疗后将脂肪瘤基本摘除干净，左上前支管腔基本通畅，远处清晰可见间隔，脂肪瘤残留极少。治疗后于3月27日复查支气管镜示：左上叶前支管腔通畅，管壁少量坏死物附着，行局部钳夹治疗后，左上前支管腔通畅，壁上仅残留少许坏死物（彩图41‐2）。
彩图41‐1支气管镜（治疗前，2009‐03‐06）
彩图41‐2支气管镜（治疗后，2009‐03‐27）
三、最后诊断
左上前支脂肪瘤并阻塞性肺炎。
四、述评
支气管内脂肪瘤临床罕见，发病率约占肺肿瘤的0.1%，占肺良性肿瘤3%左右，国内尚无综合报道。支气管脂肪瘤多发生于正常脂肪较丰富的大支气管，以左总支气管及肺叶支气管为多。肿瘤呈哑铃状，部分在支气管黏膜下组织，部分向支气管腔生长，其表面覆盖完整的黏膜组织。大体标本呈圆形块状，切面可见黄色油脂。镜检见纤维脂肪瘤结构。根据肿瘤的生长部位大小及阻塞支气管程度临床表现不同，气管内或较大支气管内脂肪瘤较早引起症状，生长于较小支气管内者，出现症状较迟，当瘤体微小时可无症状，一旦出现症状后，可持续数周至数十年。肿瘤生长于中央支气管者，常有咳嗽、咯血和阻塞性肺炎，疾病早期可表现为干咳、气喘或胸闷，易被误诊为慢性支气管炎等。随着肿瘤的增大，可产生反复阻塞性肺炎肺实变，久之出现肺不张、支气管扩张。影像学检查直接表现为支气管内肿块，间接表现为阻塞支气管远端的肺气肿、肺炎、支气管扩张、肺不张，多被误诊为中心型肺癌或支气管腺癌。此病的影像学诊断主要依靠CT。MRI检查亦对脂肪瘤的诊断有重要价值。支气管镜为诊治该病的重要方法。但是，由于该肿瘤起源于黏膜下间质，瘤体表面往往被覆盖支气管黏膜上皮，因此肿瘤小时支气管镜活检可呈假阴性结果。该患者根据影像学表现提示左上肺阻塞性病变，结合支气管镜及镜下活检诊断支气管内脂肪瘤明确。
支气管脂肪瘤的治疗治疗可选择内镜下切除，必要时可开胸切除手术治疗。随着内镜治疗技术的日益改进，其在切除支气管的良性肿瘤中逐渐取代传统的外科手术。支气管脂肪瘤作为肺部良性肿瘤，首选的治疗方案是尽量采取在内镜下介入治疗，激光、高频电切、冷冻、氢气刀是可以选择的方法。对于反复炎性感染，并发肺不张或支气管扩张者应作肺切除术。该患者诊治经验提示：气道内肿物要考虑到脂肪瘤的可能，通过CT值予以鉴别；支气管镜下活检确诊后，尽量采取在内镜下介入治疗。
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