巩膜扣带术

巩膜扣带术

　　巩膜扣带术(scleral buckling)目的是减轻玻璃体对视网膜的牵引。

　　（一）巩膜外加压

　　[适应证]

　　子午线方向外加压（radial explants）适用于较大的马蹄形裂孔（horseshoe tear）；平行角膜缘方向外加压（segmental circumferential explants）适用于封闭较多的小圆形裂孔（round holes）和锯齿缘离断（retinal dialysis）。

　　[术前准备及麻醉]

　　同前。

　　[手术步骤]

　　1.子午线方向外加压　裂孔标记和冷凝后，用4%到6%双铲针涤纶线分别垂直角膜方向进针作U字缝线，进针部位距裂孔侧缘2～3mm（图1）。

图1	图2

　　针在巩膜内走行3～5mm。外加压物多选择硅海绵（silicone sponge），其直径应大于裂孔边缘至少1mm。固定硅海绵的缝线第一结绕三周，每对缝线打三个结（图2）。

图3	图4

　　2.平行角膜缘方向外加压　裂孔标记和冷凝后，于裂孔前后用4-0至6-0双针涤纶线平行角膜缘方向进针，作H字缝线，进针部位距裂孔前后缘分别2～3mm（图3）。外加压物最好选择硬脑膜（dura）或人造硬脑膜、自体润筋膜、巩膜等物质。将外加压物作成卷厚度2mm，宽度和长度根据裂孔大小决定。针在巩膜内行走3～5mm，每对针之间相距2～3mm（图4）。

　　[注意事项及并发症]

　　1.外加压的物质中硅海绵可塑性大于硬脑膜，硬硅胶块的可塑性最小。外加压物在眼底显示高度不够时，应增加两侧缝线的宽度并用力结扎缝线。

　　2.硅海绵和硬脑膜使用前最好在抗生素溶液中浸泡几分钟，以减少细菌污染的可能。

　　3.手术失败最常见的原因是硅海绵选择不当或固定不好，未完全垫压起裂孔。可采取裂孔定位前放出视网膜下液或放置硅海绵缝线结扎一环后观察眼底裂孔是否顶压完全，待顶压满意后再扎紧缝线（图5）。

图5	图6

　　（二）巩膜环扎术

　　[适应证]

　　1.多发性视网膜裂孔超过两个象限，或位于相对的两个象限，或1个裂孔合并两个以上象限的视网膜赤道部变性。

　　2.视网膜脱离合并严重的增殖性玻璃体视网膜病变。

　　3.巨大裂孔性视网膜脱离。

　　4.视网膜脱离尚未发现裂孔。

　　5.无晶状体眼或人工晶状体眼视网膜脱离。

　　[术前准备及麻醉]

　　同前。

　　[手术步骤]

　　1.裂孔标记和冷凝后，于四条直肌间的巩膜赤道部用4-0白色丝线或涤纶线平行角膜缘进针，作H字形缝线（图6）。

　　2.用2.5～3.5mm宽的环扎带从肌肉下方穿出，并穿过赤道部的预置线（图7）。

图7	图8

　　3.用3%涤纶线将环扎带交叉后结扎，也可将环扎带两端插入环扎带袖套内（图8箭头所示）。

　　4.用止血钳夹住环扎带两端稍稍缩短环扎带（图8箭头所示）。

　　5.视网膜下液多时行视网膜下液引流。放液后裂孔出现“鱼嘴现象”（图9A）或环扎脊上出现视网膜皱折提示环扎过紧，可稍放松环扎带，（图9B）仍不缓解时眼内注入空气。

图9	图10

　　6.环扎带应位于赤道部，未能顶压裂孔时应作额外的硅海绵外加压。注意不要在一个象限内作两个相邻的外加压，以防止两个相邻外加压物之间的视网膜形成新裂孔，存在两个裂孔时，可一个裂孔通过环扎带加压，另一个靠中心的裂孔联合硅海绵外加压（图10）。

图11

　　7.关闭结膜切口前，先用生理盐水或抗生素溶液冲洗结膜囊，再用5%丝线圆针作结膜间断缝合，注意勿把Tenon囊当作结膜缝合（图11）。

　　[术中注意事项及并发症处理]

　　1.缩短环扎带也可在放液后进行。保持眼压20～30mmHg，眼压过低时可注入适量生理盐水或消毒空气。勿过分缩短环扎带，正视眼环扎带缩短长度最多不超过15mm。

　　2.环扎带位置偏后，同时压迫上方或下方两条涡状静脉，可产生“眼前段缺血”，表现浅前房、脉络膜脱离和虹膜水肿等，延迟视网膜下液的吸收。发生后应探查环扎带位置，重新调整。