夏季已到，如何应对热射病紧急处置？

概  述

近日多地出现高温天气，全国多地开启了“蒸烤模式”，很多地方因为热浪来袭，从事高温作业的小伙伴发生热射病，导致严重后果，今天老梁整理一下关于热射病相关知识，欢迎各位小伙伴转发及收藏，如有不足欢迎指正。

基本概念

1、何为中暑？

答：中暑是指人在高温条件下，机体的体温调节中枢系统 功能发生障碍，汗腺功能发生衰竭、水及电解质代谢情况紊乱而 造成的代谢失常综合症。

2、何为热射病？

答：“热射病”通俗来讲就是重症中暑，主要暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，人体体温调节功能失调，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，热量积蓄在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高等症状，继而影响全身各器官组织的功能，出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、精神状态改变及昏迷、血压升高、呼吸困难甚至多器官衰竭危及生命的临床综合征。

3、何为热浪？

答：热浪是指天气持续保持过度的炎热，也可能伴随很高的湿度。我国气象局规定，日最高温度超过35℃以上为高温。

中国高温预警等级划分标准

高温预警信号分三级，分别以黄色、橙色、红色表示。

（一）高温黄色预警信号：

标准：连续三天日最高气温将在35℃以上。

（二）高温橙色预警信号

标准：24小时内最高气温将升至37℃以上。

（三）高温红色预警信号

标准：24小时内最高气温将升至40℃以上。

常见病因

1.环境因素：高温高湿的气候因素和高强度体力活动是导致热射病最主要的危险因素

2.人体适应能力下降：是接受的热量增加了，从外部增加的热量增加了。比如说我们在太阳，或者高温的环境下，接收外部的环境，热量增加了。

3.人体产热增加：是人体本身的产热增加了，比如我们进行高强度的运动，自身的产热增加了。

4.人体散热障碍：是人体自身，散热的机制出现了障碍，不能有效的把热量散出来。

5、高温天气作业：指用人单位在高温天气期间安排劳动者在高温自然气象环境下进行的作业，如室外线路安装、水坝养护、钻井等。

6、高温天气：是指地市级以上气象主管部门所属气象台站向公众发布的日最高气温35℃以上的天气。

7、工作场所高温作业：指在生产劳动过程中，工作地点平均WBGT指数≥25℃的作业。如热压、铸造熔炼、高压蒸馏、塑料成型、玻璃熔化、压延加工、金属及合金冶炼等。

发病机制

1、因为体温调节中枢出现异常，体温调节中枢不能够正确的识别身体的冷热程度，也不能及时的令身体做出相对应的调整措施，调整身体里面的寒热情况，所以遇到高温、高热的环境，身体被周围的环境同化，导致难以散热而发热。

2、身体的散热功能减弱，在高温、高湿的环境下工作、生活，或者穿了很多的衣服不透气，会导致身体里面的排热功能也会减弱，很容易被周围的环境同化，从而导致发热。

3、喝水比较少，如果处在高温、高热的环境，体内没有足够的液体去排汗，会导致体内的散热功能减弱而发热。

热射病的分类及临床表现

热损伤因素作用于机体，可引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病。热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。热射病分为劳力型热射病（EHS）和经典型热射病（CHS）。经典型热射病（又称非劳力型热射病，classic heat stroke，CHS）

EHS+CHS概念

1、劳力型热射病（EHS）主要由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病，多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等；

2、经典型热射病（又称非劳力型热射病，CHS）：多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；

中暑一般分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。

1、先兆中暑的特征会有：

出现这些症状后，如果不及时处理，就会导致轻症中暑。

2、轻症中暑

除了先兆中暑症状外，还可能会出现高热、呼吸加快、心率加速、烦躁或嗜睡、面部潮红、大量出汗、运动不协调等症状，体温也可能会上升到38℃。轻症中暑及时治疗，并不会留下任何后遗症。

3、重症中暑

如果轻症中暑不及时救治，就会发展为重症中暑，一般可以细分为三类：

重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病。

• 3.1热痉挛通常发生在人进行剧烈运动且大量出汗时，使人身体中的盐分和水分随汗液一同流失。肌肉中的含盐量低可能是造成热痉挛的原因。此外，热痉挛也可能是热衰竭的一种表现。热痉挛表现为肌肉疼痛或抽搐。通常剧烈活动之后，发生在腹部、手臂或腿部，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），常呈对称性，时而发作，时而缓解。

  

• 3.2热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多，常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，其征象为：大汗、极度口渴、眩晕、乏力、头痛、恶心呕吐，体温升高，脸色苍白极度虚弱或疲倦肌肉痉挛昏厥，可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。通常片刻后立即清醒，热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。

  

• 3.3热射病是一种致命性急症，根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力型热射病（EHS）和经典型热射病（CHS）。

• 3.3.1劳力型热射病（EHS）主要是在高温环境下内源性产热过多，多见于健康年轻疼，常见重体力劳动、体育运动（如炎热天气中长距离的跑步者）或军训时发病。高热、抽搐、昏迷、多汗或无汗、心率快，它可以迅速发生。

• 3.3.2经典型热射病（CHS）主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少（如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人），它可以在数天之内发生。其征象为：高热（直肠温度≥41℃）、皮肤干燥（早期可以湿润），意识模糊、惊厥、甚至无反应，周围循环衰竭或休克。此外，劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高

热射病器官受损表现

1、中枢神经系统　中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫 发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍、语言障碍、共济失调等。

2、凝血功能　直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。

3、肝功能　重度肝损伤是EHS的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。

4、肾功能　热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深(浓茶色或酱油色尿)。

5、呼吸功能　早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

6、胃肠功能　急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血(胃肠道血液分流到皮肤、肌肉)、机体氧化应激、DIC等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。发病72h内即可出现胃肠功能紊乱表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排水样便，严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于肠道内皮损伤，肠道细菌及毒素移位，可诱发或者加重热射病的全身炎症反应、肠源性感染甚至休克，影响热射病患者预后。

7、心血管功能　心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。

8、横纹肌溶解　横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。

辅助检查

1、实验室检查频次

2、心电图　热射病患者心电图异常可持续24h以上，常见窦房结功能异常、快速型心律失常(窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等)、传导异常(右束支传导阻滞、室内传导阻滞等)、QT间期延长、非特异性ST段改变等，少数患者可表现为心动过缓。

3、超声检查　心脏超声检查有助于了解心脏腔室形态、收缩及舒张功能、容量状况(如测量下腔静脉宽度和变异度)等，有助于鉴别其他原因导致的心肌损伤。严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。

4、头颅CT　对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，2~5d可出现脑实质弥漫性水肿；但也有在发病之初头颅CT即表现出脑水肿和灰白质界限不清的报道。

5、头颅MRI　热射病中枢神经系统损伤部位广泛，常见部位为小脑、基底节区、下丘脑、边缘系统；MRI常显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强；严重者可出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。

6、脑电图　对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形，如低幅慢波、癫 、纵向双极重叠波等，但这些脑电图改变多无特异性。

热射病的院前急救处置措施

第一：热射病患者现场治疗的重点：

①快速、有效、持续降温；

②迅速补液扩容；

③有效控制躁动和抽搐，其中快速、有效、持续降温是最重要的。

鉴于热射病病情重、进展快的特点，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则。

第二：建议在现场至少实施以下6个关键救治步骤。

1、立即脱离热环境　不论EHS还是CHS，应迅速脱离高温、高湿环境(参训者立即停止训练)，转移至通风阴凉处，尽快除去患者全身衣物以利散热。有条件的可将患者转移至有空调的房间，建议室温调至16~20℃。

2、快速测量体温　快速准确地测量体温是实现有效降温治疗的前提，在现场应快速测量核心温度而非体表温度，因为二者在重症患者中常常存在分离现象。建议使用直肠温度来反映核心温度，可弯曲式直肠温度计插入深度至少为15cm。如果现场不具备测量核心温度(直肠温度)的条件，也可测量体表温度(腋

温或耳温)以做参考。需注意的是，如果腋温或耳温不高，不能排除热射病，应10min测量一次体温或持续监测体温。

3、积极有效降温　由于病死率与体温过高及持续时间密切相关，因此，快速、有效、持续降温是首要治疗措施。如果初始降温延迟30min，即便后期降温达到目标，损害也不会停止。研究认为，在30min内将核心温度降至40.0℃以下，有可能不发生死亡。本共识建议现场降温目标：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。降温方法的选择应因地制宜，根据现场条件灵活选择，多种降温方法联用。我们建议当核心温度降至38.5℃时即停止降温措施或降低降温强度，维持直肠温度在37.0~38.5℃，以免体温过低。若体温再次升高，应重新启动降温措施。目前在现场可供选择的降温方法包括(但不限于)：

①蒸发降温。用凉水喷洒或向皮肤喷洒水雾同时配合持续扇风可以实现有效降温。水温在15~30℃配合以45℃热空气扇风维持皮肤温度在30~33℃以防止血管收缩，从而达到最大降温效果。若条件有限，也可用薄纱布尽可能多地覆盖患者皮肤(患者侧卧以避免误吸)，间断地向纱布喷洒室温水，保持皮肤温度在30~33℃，同时持续扇风；抑或用湿毛巾擦拭全身，或用稀释的酒精擦拭全身，并持续扇风。在大多数情况下，蒸发降温可能是现场最容易实现的方法，适用于CHS及EHS患者。

②冷水浸泡。这种方法主要应用于EHS患者。利用传导降温的原理，用大型容器(如浴桶、油布、水池)将患者颈部以下浸泡在冷水(2~20℃)中，这可能是现场最高效的降温方式，降温速率在0.13~0.19℃/min，不同温度的冷水降温效果无显著差异。若无冷水条件时可用室温水(如26℃)浸泡。特别应注意确保患者头部不会进入水下，并保护呼吸道，防止误吸和溺水的风险。冷水浸泡降温的不良反应主要是寒战、躁动等，多在9~10min出现，理论上寒战和伴随的皮肤血管收缩可减弱传导降温的效果，但实际上仍可得到有效降温。

③冰敷降温。利用传导降温的原理，使患者头戴冰帽或头枕冰枕；或将纱布包裹好的冰袋置于颈部、腹股沟(注意保护阴囊)、腋下等血管较丰富、散热较快的部位进行降温。应注意每次放置不多于30min。冰敷时需注意观察局部皮肤色泽变化，以免冻伤。由于这些方法会导致皮肤血管收缩，建议冰敷的同时对皮肤进行有力的按摩。实际上冰敷降温的效果并不理想，降温速率在0.034℃/min左右。

④体内降温。用4~10℃生理盐水胃管灌洗(1min内经胃管快速注入，总量10ml/kg，放置1min后吸出，可反复多次)；或直肠灌洗(深度不小于6cm，以15~20ml/min的速度注入总量200~500ml，放置1~2min后放出，可反复多次)，灌肠时注意灌入速度不宜过快。快速静脉输注4℃的冷盐水也可实现有效降温，尤其适用于存在脱水的EHS患者，常作为综合治疗的一部分。参考相关文献，本共识建议60min内输注25ml/kg或总量1000~1500ml的4℃生理盐水。该方法的关键是保持较快的输注速度，否则达不到降温效果。同时应注意监测核心温度，使其不低于38.5℃。若现场无冷盐水可供，可使用室温生理盐水亦有助于降温。

⑤药物降温。由于热射病发病早期多存在体温调节中枢功能障碍，因此在现场救治中不建议使用药物降温，包括非甾体类药物及人工冬眠合

剂。

4、快速液体复苏　应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立外周双通道液路，优选套管针而非钢针，因后者不易固定。如有条件也可建立骨髓腔液路。输注液体首选含钠液体(如生理盐水或林格液)，在补液的同时可补充丢失的盐分。本共识建议，在现场第1小时输液量为30ml/kg或总量1500~2000ml(如已启动冷盐水降温，其量应纳入总量管理)，之后根据患者反应(如血压、脉搏和尿量等)调整输液速度，维持非肾衰竭患者尿量为100~200ml/h，同时避免液体过负荷。应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。

5、气道保护与氧疗　应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐误吸。对于意识不清的患者，禁止喂水。如已发生呕吐，应尽快清理口腔分泌物。对于大多数需要气道保护的热射病患者，应尽早留置气管插管；若现场无插管条件，应先用手法维持气道开放或置入口咽/鼻咽通气道，尽快呼叫救援团队。如条件允许，现场救治过程中应持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。首选鼻导管吸氧方式，目标是维持SpO2≥90%。若鼻导管吸氧未能达标，应给予面罩吸氧。

6、控制抽搐　抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键，可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意外伤。躁动不安的患者可用地西泮10~20mg，静脉注射，在2~3min内推完，如静脉注射困难也可立即肌内注射。首次用药后如抽搐不能控制，则在20min后再静脉注射10mg，24h总量不超过50mg。抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌内注射。

8、院内救治（略）

【解放军医学杂志　2019年3月28日　第44卷　第3期：中国热射病诊断与治疗专家共识】

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中暑急救误区

错误一掐人中： 中暑的根本原因是人体产热和散热功能严重失调,因此首先要降温、脱离热源。掐 人中仅仅能起到刺激疼痛的作用,不能用来急救。尤其对于昏迷患者,掐人中时可能因为疼痛刺激而引起 误吸窒息,反而存在病情加重的潜在风险。

错误二猛喝凉水： 中暑后需要合理补水,但不可大量喝凉水。大量出汗伴有电解质流失,如果只是 大量喝凉水,会导致人体出现稀释性低钠、氯血症,严重者可导致脑水肿昏迷，即俗称的“水中毒”。因此，应该少量多次饮水，最好服用补液盐或者淡盐水或运动饮料。

错误三服藿香正气水：很多人认为藿香正气水是治疗中暑的“神药”,其实这是片面的。不推荐在中 暑后使用藿香正气水的主要原因有二:首先,藿香正气水主要应用于解表化湿、理气和中,用于内伤湿滞或 夏伤暑湿所致的“阴暑”,与现代医学的中暑(热射病)不同;其次,藿香正气水的乙醇含量为 40% ~ 50%,服 用后可能引起脱水,中暑损伤会更严重。

错误四服退热药：中暑发热的机制与细菌或病毒感染引起的发热不同。中暑导致的发热是因为人体的散热中枢受阻,造成的热量在体内积聚,不能通过出汗来散发热量。而退热药主要通过让身体发汗来 达到降温目的,中暑后身体本来就缺水,再服用退热药迫汗外出则导致身体更加缺水,适得其反。对于中暑后的高热,选择阴凉、冷水、风扇降温，补充电解质饮料才是有效的治疗手段。

【以上四点参考：湖南中医杂志：2021 年第 37 卷第 8 期(总第 270 期)】

错误五白天室外才会中暑：不少人会有疑问，老人在家没出门，怎么会中暑呢？

其实一些老房子通风不良，有的老人担心空调浪费电或没有安装空调，也同样会导致中暑。

错误六天热才会中暑：坐月子怕风的陋习，以及一些感冒发热用被子捂汗的错误方法，都会影响机体影响散热过程，导致体内热量短时间急剧增加，都可能诱发中暑。此外，冷热交替也容易让人中暑。

误区七中暑物理降温，酒精擦拭：中暑患者应避免含酒精饮料，同时也不可用酒精擦拭皮肤降温，因为酒精可经皮肤吸收，给患者带来更大损伤风险。喷雾、喷洒冷水、风扇，甚至浸泡冷水中，都是可选择的物理降温方法。但应警惕过度降温可能导致低温症。

户外体力劳动或剧烈运动建议

1 准备好防暑必需品

备好防晒用具，如涂防晒霜，戴宽檐帽、充足的水；穿宽松透气浅色服装，随身携带防暑降温药品。

2 科学补充水分

少量多次饮水，可每隔15～20分钟补水200毫升，水温不宜过高。大量出汗，要额外补充盐分和矿物质，也可适当饮用糖水或运动饮料。

3 注意散热

可以用冰毛巾擦身体或是风扇进行物理降温。

炎热难挡时可用凉水冲手腕，每隔几小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒，有助降低血液温度。

4 避免温差过大

从室外回到室内，切忌立即开空调，避免感冒。

5 留意身体状态

一旦出现了头晕、恶心、口干、迷糊、胸闷、气短等症状，应该立即休息，喝凉水降温，如果病情严重，应立即到医院就诊。