NEJM：老年多支病变 CABG长期生存率高于PCI

　3月27日，由美国心脏病学会基金会（ACCF）和胸外科医师学会（STS）联合开展的一项纳入近19万例65岁以上多支病变患者的大型观察性研究ASCERT表明，冠状动脉旁路移植术（CABG）较经皮冠状动脉介入（ PCI）治疗拥有更高的长期（4年）生存率。论文同天在线发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。

　　研究纳入ACCF CathPCI登记和胸外科医师学会成人心脏手术数据库（ACD）2004至2007年86244例CABG、103549例PCI患者。

　　比较发现，≥65岁两支或多支冠脉血管病变患者，CABG和PCI相比第1年死亡率无显著差异（6.2%对6.6%；风险比为0.95；95%CI，0.90～1.00）；第一个4年死亡率，CABG组较PCI组更低（16.4%对20.8%；风险比为0.79；95%CI，0.76～0.82）。

　　依据性别、年龄、有无糖尿病、体质指数（BMI）等进行亚组分析亦发现，CABG组4年风险比较低。

　　各方声音

　　“本研究数据来自整个美国” 研究领导者温特劳布（Weintraub）指出，此前6项相关观察性研究中，3项为多中心研究，3项为单中心研究，均显示CABG有较好效果。本研究数据来自整个美国，提示全美范围CABG较PCI长期生存率更高。Weintraub提到，SYNTAX试验显示，对三支血管病变患者， CABG组3年总死亡率和心源性死亡率显著低于PCI组。SYNTAX研究的死亡率比本研究低很多，可能因其纳入患者更年轻或合并症更少。

　　“治疗策略仍须优先考虑随机试验” 哈佛医学院莫里（Mauri）认为，本研究有效性很大程度上取决于混杂因素控制是否足够。非随机队列研究中两组患者年龄、性别、共病和治疗紧迫性有显著差异。倾向分数也提示研究存在选择偏倚。即使以倾向分数校正，研究者作结论时依然谨慎，也承认残余混杂存在可能。在治疗策略问题上，须仍优先考虑随机试验。

　　“ASCERT研究结果值得重视 ” 河北医科大学第二医院傅向华教授谈到，该研究样本量大，结果值得重视。两组患者4年死亡率存在差异，可能由于研究纳入的是多支病变老年患者，对该人群，美国心外科拥有更成熟技术。

　　“研究反映的是美国情况 ” 傅教授强调，治疗策略制定要结合中国具体临床医疗条件，尤其是所在医院心脏内外科的实践经验。美国心外科实力强大，我国与之存在一定差距，且国内不同医疗机构CABG水平参差不齐。另外，内外科医生共同决策才能得出对患者最有利的方案，国内心脏团队合作还有待进一步加强。

　　“患者最大利益是策略制定的出发点” 傅教授指出，患者最大利益是策略制定者的出发点。必要时心脏内外科医生共同解释治疗策略，不但充分考虑病情需要，还要考虑患者心理和经济承受能力，在尊重患者意愿前提下制定最佳方案。

　　傅教授最后总结，该结果并不意味着搭桥手术对于所有患者都是最好的选择，主要局限性在于组间危险分层不同，PCI术后有不良事件的患者可能都是病重患者。