Eur J Cancer：高温腹腔内化疗治疗胃癌的疗效及很大获益人群
2017-05-08 月下荷花 肿瘤资讯
高温腹腔内化疗（HIPEC）已用于预防和治疗胃癌腹腔转移，美国Desiderio教授在Eur J Cancer杂志发表meta分析，证实HIPEC可带来生存获益以及最大获益人群，明确腹腔转移者完全细胞减灭术是生存的关键因素，强调未来研究应明确HIPEC治疗时患者的选择标准。
高温腹腔内化疗（HIPEC）已用于预防和治疗胃癌腹腔转移，美国Desiderio教授在Eur J Cancer杂志发表meta分析，证实HIPEC可带来生存获益以及最大获益人群，明确腹腔转移者完全细胞减灭术是生存的关键因素，强调未来研究应明确HIPEC治疗时患者的选择标准。
胃癌是癌症死亡第三大原因，60%患者存在腹腔播散，是治疗失败和死亡的常见原因，也明显影响生活质量。单纯化疗和免疫治疗对腹腔转移作用有限，多学科治疗如全身化疗+HIPEC±细胞减灭术（CRS）正在尝试用来改善生存。已证实CRS和HIPEC能改善卵巢癌和结直肠癌生存，目前对胃癌治疗使用HIPEC仍有争议。
最初日本采用CRS和HIPEC经验性预防浆膜浸润疾病的腹腔播散，其后研究重点转至是否可以治疗已存在的腹腔转移以改善生存，但存在诸多问题：哪些患者使用HIPEC最有效？现代研究是否能明确证实HIPEC改善生存？作为一种较新的治疗手段，其影响需要进一步评估。
预防腹腔转移
研究HIPEC对腹腔转移的预防作用时，适合的患者人群应是浆膜侵犯者，但meta分析时发现已有研究中分期不足III期的患者占12.83%，而且实践表明不是所有浆膜侵犯都会腹腔转移，细胞学阳性时5年生存率18.7%，阴性为51.5%，meta分析发现现有研究并未充分报告腹腔细胞学结果，而细胞学结果能更好的定义高危发生腹腔播散患者、确定更具特异性和敏感性的预后因素。
Meta分析证实HIPEC对穿透至腹膜下层或转移至淋巴结的癌细胞并无抗肿瘤作用、对局部或淋巴结复发无显着影响、对肝转移或全身转移也无预防作用。Ikeguchi研究分析了不同转移淋巴结数目时的5年生存，无淋巴结转移时HIPEC组和对照组的生存无差别，累及≥10个淋巴结时对照组生存更优，淋巴结转移1-9个时HIPEC组获益更多。提示HIPEC可能会改善淋巴结转移负荷不严重患者预后，选择HIPEC预防腹腔转移时需二个必要条件：细胞学阳性和有限淋巴结受累，此类患者可能从HIPEC治疗获益最多。
HIPEC是多学科治疗的一部分，影响生存的因素还包括手术和全身治疗，Cui的研究结果表明新辅助化疗患者的生存更优，与是否HIPEC治疗无关。此外如何评估HIPEC带来的并发症在现实世界中也比较困难，因此应尽力保证进展期胃癌患者在较大医学中心接受较高风险治疗，尤其是存在腹腔疾病进展或复发风险的患者。
治疗腹腔转移
对已发生腹腔转移的疾病，HIPEC的有效性依赖于是否可以完全减灭细胞，因为HIPEC对≥2.5mm（CC0-1）的肿瘤作用有限。Yang的研究表明无论是否应用HIPEC，获得CC0-1细胞减灭后生存更优，CRS+HIPEC组与单纯CRS组的OS无差别，因此完全的CRS是生存的重要预后因素。
CRS+HIPEC是侵袭性较强的胃癌姑息治疗手段，具有明显的全身毒性，特别是呼吸和肾衰竭，死亡率和并发症发生率分别为3%-10%和10%-55%，预期IV度并发症19%，因此选择患者非常关键，患者只有顺利渡过并发症才能显示出治疗获益。因此患者需要良好的术前功能，无腹腔外转移证据，影像学显示CC0-1切除。外科医师必需仔细权衡风险和潜在获益。
Meta分析的局限性和未来研究方向
研究局部性包括：（1）多数研究只局限在亚洲，不过目前欧洲有二大研究正在进行中；（2）研究中均未明确强调辅助化疗的作用和使用时间。上文提到累及≥10个淋巴结时HIPEC组生存较对照组生存更差，提示辅助化疗的延迟可能是阴性结果的原因，说明及时的全身化疗是此类患者的最佳治疗选择。因此如何平衡局部与全身治疗是未来应该进一步研究的内容；（3）分子研究可能对筛选适合HIPEC治疗的患者有益。亚洲癌症研究组发现微卫星稳定/上皮-间充质转化型的胃癌腹膜种植是疾病复发的优先模式，而肝脏转移发生率很低。未来研究应在这一方面进一步探讨。
HIPEC治疗胃癌腹腔转移虽然已有30年，但并未在临床实践中广泛采纳，接下来应着重研究腹腔转移应如何规范评估、治疗，如何减少治疗并发症，如何恰当的进行干预以及如何实施更精确的化疗。
点评：
HIPEC在亚洲国家应用较多，国内也较多的应用这一治疗手段，但如何选择最大收益患者，如何平衡获益与风险，哪些因素影响HIPEC疗效等诸多方面有待明确的问题很多。东西方在胃癌治疗上存在一定差异，随着研究的不断深入很多差异正在趋同，期待二项欧洲的研究结果问世，可能会为HIPEC的治疗有效性增加新的证据。
原始出处：
Desiderio J, et al. The 30-year experience-A meta-analysis of randomised and high-quality non-randomised studies of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the treatment of gastric cancer. Eur J Cancer. 2017 Apr 26;79:1-14. doi: 10.1016/j.ejca.2017.03.030.
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