1例根管治疗过程中异物误吞病例报告
2020-02-19 宋璐 王娜娜 杨梦馨 口腔医学
根管治疗作为治疗牙髓炎和根尖周炎的有效的方法，约有97%的患牙在经过治疗后可在口腔保留8年左右。然而，根管治疗所需器械种类繁多，步骤复杂且费时，且橡皮障没有广泛使用，因此治疗过程中异物的误吞误吸时有发生。一旦发生这种不良事件，不仅会造成医患矛盾，还会给患者带来严重的心理问题，所以临床上必须要采取积极的措施预防该类事件的发生，并掌握有效的处理措施，尽可能减少对患者的伤害。本病例主要描述了患者在根管治
根管治疗作为治疗牙髓炎和根尖周炎的有效的方法，约有97%的患牙在经过治疗后可在口腔保留8年左右。然而，根管治疗所需器械种类繁多，步骤复杂且费时，且橡皮障没有广泛使用，因此治疗过程中异物的误吞误吸时有发生。一旦发生这种不良事件，不仅会造成医患矛盾，还会给患者带来严重的心理问题，所以临床上必须要采取积极的措施预防该类事件的发生，并掌握有效的处理措施，尽可能减少对患者的伤害。本病例主要描述了患者在根管治疗期间误吞根管锉后的治疗过程。
1.病例报告
患者，男，36岁，2015年11月21日因“左下颌第一磨牙疼痛肿胀一周余”来我院就诊。专科检查：36远中牙合面深龋，叩痛（++），牙髓活力测试无反应。辅助检查：X线根尖片显示36龋坏及髓，根尖周可见低密度阴影。诊断为慢性根尖周炎，拟进行根管治疗。与患者充分沟通并签署知情同意书，患者处于仰卧位接受治疗。
治疗过程中患者非常紧张，与其沟通是否继续治疗，患者表示可以坚持。但在使用ProTaperF1（21mm）对牙髓腔进行清理的过程中，医生由于手滑，导致器械不慎滑入患者口内，未等医生嘱咐患者不要闭口吞咽，患者已立即坐起，头部转向低位，手紧握喉部，并用力咳嗽。待情绪稳定后，确认患者已吞咽器械。
鉴于患者没有呼吸困难的迹象，我们将患者转到急诊室拍摄CT以确定器械位置。CT结果显示：在胃底部有一长约21mm的不透明物体（图1）。急诊科医生根据临床和影像学检查，给出两条建议：第一采用内窥镜手术干预，从胃中取出器械，第二等待器械随胃肠蠕动自行随排泄物排出，但可能存在胃肠穿孔等并发症。患者充分知晓后，选择内窥镜手术取出器械。但由于一系列术前检查耗费大量时间，当使用内窥镜时，却在胃里找不到器械（图2）。随后拍摄腹部X光片，结果显示该器械已经进入小肠（图3A），患者留在急诊观察，以防出现胃肠穿孔等并发症。在此期间，高纤维饮食可帮助胃肠消化蠕动，拍摄一系列腹部X光片可定位器械的位置。X线片显示该器械在近20h位于小肠末端（图3B），在近30h位于大肠的升结肠（图3C），在54h后位于大肠的降结肠（图3D）。最后，经历57h后患者在自己排泄物中发现了该器械，在此期间患者无其他不适症状。在以后的20个月积极随访里，患者未出现任何不良症状或体征。
图1 根管锉误吞1h后的胸部CT结果。A：呼吸道里无异物；B：胃底部有异物（如箭头所示）
图2 误吞器械3h后使用内窥镜检查，结果显示器械不在胃内。A：食管；B：贲门；C：胃底；D：胃角；E：胃窦；F：十二指肠球部；G：十二指肠降部；H：十二指肠降部
图3 误吞根管锉后拍摄的腹部X线片。A：约4h后根管锉位于小肠；B：约20h后根管锉位于小肠末端；C：约30h后根管锉位于大肠的升结肠；D：约54h后位于大肠的降结肠
2.讨论
新近文献报道，在口腔诊疗的过程中，误吞误吸的事件常有发生，一般多发生在儿童，成人一般少见。除根管治疗，种植手术、正畸修复治疗、也常会有误吞误吸的发生，而这些异物主要包括根管锉、螺丝刀、牙冠、牙钻和橡皮障钳等。本文主要报道的是在根管治疗过程中，根管锉被误吞的过程。误吞误吸的原因，可归结于以下几个方面：患牙的位置，一般下颌磨牙接近咽腔，器械容易滑落入咽部；患者情绪的焦虑、意外移动和对治疗过程的不配合；医生操作过程未使用橡皮障、将患者体位过度后仰、手套大小的不合适、操作过程手法的不熟悉、操作环境未能充分隔湿，等等。
本病例患者在进行治疗的过程中一直表现出焦虑紧张，与其沟通后，患者情绪仍未改善，医生也未引起足够重视，而且由于下颌磨牙龋坏严重，很难使用橡皮障，所以医生没有坚持使用橡皮障，患者意外移动头部，导致器械的误吞。临床上发生误吞误吸事件后，临床医生应采取积极有效的措施来处理该类事件。当异物误入口腔时，首先医生应尽可能立即将异物取出，若未果，应鼓励患者低头咳嗽，随后与患者充分沟通，使患者保持镇静，并采用一系列影像学检查来仔细评估异物的位置，明确是否进入消化道或呼吸道，以便决定后续的治疗计划。
有文献报道约87%的器械被吞入消化道，13%被吸入呼吸道。常见的误吸症状主要包括咳嗽、喘息、呼吸困难等严重的呼吸道梗阻表现。一旦发生误吸，临床医师应立即放平治疗椅，使患者仰卧，保持冷静，以免异物落入更深处，同时拍摄椅旁X线片来明确异物位置。由于解剖特征，在成人中，右主支气管相对左主支气管直径更宽，长度更短，因此一般异物会进入右主支气管，这时可以利用支气管镜来取出异物。如果异物进入消化道，一般来说，大部分可以无症状地排出，但如果是尖锐的器械，可能会导致胃肠穿孔等严重的并发症，这就需要定位器械的位置并及时取出。
拍摄一系列X线片或CT片对异物的位置和大小进行检查很有必要。在本病例中，我们采取CT评估器械位置，观察到器械位于胃底部，由于根管锉很锐利，患者希望通过内窥镜取出该器械。但由于术前检查和手术须在进食后4h才能进行，所以该患者在进行内窥镜手术时，器械已经不见了。有文献报道，使用内窥镜取出异物最好在2h内，最迟不要超过6h，一旦如果时间过长的话，异物可能穿过幽门括约肌进入十二指肠。如果异物进入肠道，需要密切观察，直到异物被排出。
在观察期间，患者可食用高纤维食物，密切观察有无肠穿孔的临床症状，一旦发生这种情况，就需要手术干预。最后，还需要对患者进行积极随访。本病例在20个月的积极随访期间患者无明显不适症状。降低口腔诊疗过程中异物误吞误吸的发生率，应做到预防为主，临床医生要积极防范，与患者有效沟通，操作谨慎规范，并掌握扎实的操作技术，根管治疗过程中要保证正确使用橡皮障，这样可以隔绝患者口腔唾液，可以在视野清楚干扰少的情况下顺利操作。一旦发生误吞误吸事件，要掌握急救流程，减少并发症的发生。
原始出处：
宋璐,王娜娜,杨梦馨,陈莉丽,丁佩惠.1例根管治疗过程中异物误吞病例报告[J].口腔医学,2019,39(02):158-160.
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