中国甲真菌病诊疗指南(2021年版)

前言

甲真菌病(onychomycosis)是皮肤科的常见病，约占所有甲疾病的50％。由于甲真菌病与其他甲病易混淆、治疗周期长、复发率高，甲真菌病的诊治仍然存在挑战。

我国在甲真菌病病原学调查、诊断和治疗方面积累了大量经验，于2008年、2010年和2015年相继推出了“甲真菌病诊疗指南”和“甲真菌病的诊疗难点和个体化策略，对临床工作起到了指导作用。

近5年来。国内外在甲真菌病诊治方面又有新的进展，为进一步规范甲真菌病的诊疗，为临床医师提供指导，“甲真菌病指南专家工作组”对2015年版指南进行了更新。

治疗方法

甲真菌病治疗包括口服药物治疗、外用药物治疗和其他辅助治疗。

口服药物治疗中特比萘芬和伊曲康唑为一线药物．氟康唑为二线药物。外用治疗药物有阿莫罗芬搽剂等。其他辅助治疗方法包括外科拔甲、封包联合修甲、激光或光动力治疗等。

1.口服药物

1.1 特比萘芬

特比萘芬对皮肤癣菌的MIC值(最小抑菌浓度)低，抗菌活性高。对酵母菌和部分其他霉菌也有抗菌活性。口服特比萘芬吸收良好(>70％)，食物不影响其吸收。口服12周后，药物在甲板中可存留6～9个月。

推荐连续疗法治疗甲真菌病；成人剂量250mg，1次/d；疗程一般指甲真菌病为6～8周。趾甲真菌病为12～16周。

不良反应发生率低，症状性肝损伤罕见。

特比萘芬经由多种细胞色素P450酶代谢．包括1A2、3A4、2C8、2C9、2C19、2D6。药物相互作用较少。有合并用药时．可参考药品说明书。

1.2 伊曲康唑

伊曲康唑具有广谱抗真菌活性。对于皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌均有抗菌作用。伊曲康唑胶囊在脂餐后即服或餐时服用，须整个吞服。伊曲康唑连续或冲击时，停药后药物在甲中可保留6～9个月。

推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病；成人剂量200 mg/次，2次/d，连续服用1周后停药3周为1个疗程，总疗程一般手指甲2～3个疗程。足趾甲3～4个疗程。

不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。

伊曲康唑由肝脏细胞色素P450酶的同工酶3A4代谢，可竞争性抑制细胞色素3A4、2C9、2C19酶。与许多经由细胞色素3A4酶催化的药物有相互影响。建议用药前参考药物说明书。

1.3 氟康唑

氟康唑对于皮肤癣菌、念珠菌有抗菌活性；其他霉菌对氟康唑不敏感。口服吸收良好，不受食物影响。终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在4个月，在趾甲中存在6个月。

推荐治疗方案：每周1次。剂量为每次150～300mg，疗程12～48周。

不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。

氟康唑是细胞色素2C9酶的抑制剂，并有轻微抑制细胞色素3A4酶的作用。与一些药物存在配伍禁忌，存在合并用药时，需参考药物说明书。

1.4 其他

用于甲真菌病治疗的口服新药包括泊沙康唑、阿巴康唑(albaconazole)、fosravuconazole及奥特康唑(oteseconazole、VT-1161)。

新型抗真菌药物对甲真菌病显示出良好的疗效和安全性，有望未来进人国内市场，成为甲真菌病治疗新选择。

2.外用药物

2.1 5％阿莫罗芬搽剂

阿莫罗芬具有广谱抗真菌活性，对皮肤癣菌抑制作用强。念珠菌属对其敏感性存在明显的种间差异，对其他霉菌的抑菌活性亦不一致。5％阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留1周，形成一个药物池使之易于被释放并渗入甲板。在甲真菌病终止治疗14 d后，甲板中存留的阿莫罗芬水平仍远高于药物对皮肤癣菌和酵母菌的MIC。

5％阿莫罗芬搽剂每周应用1～2次，疗程48周。该药不良反应少，基本无系统不良反应，局部不良反应主要为用药区域皮肤刺激症状。

2.2 其他外用药物

还包括8％环吡酮甲涂剂、10-％艾氟康唑溶液、5％tavaborole溶液等。这些药物均在国外上市。

3.其他辅助方法

3.1 外科拔甲或病甲清除术

部分甲真菌病，例如纵行黄色条纹甲(可能存在皮肤癣菌瘤)、甲板厚度>2mm，以及伴有嵌甲时，去除病甲是必要的。

去除病甲包括外科拔甲和病甲清除术。病甲清除术可先用20％～40％尿素或20％尿素加10％水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予刮除。外科拔甲和病甲清除术单独应用效果不佳，通常与外用药物、口服药物或激光等联合治疗。

3.2 激光

激光可用于改善甲真菌病病甲外观。但缺少系统的临床与实验研究。目前用于甲真菌病辅助治疗的激光包括长脉冲1064nm激光、二氧化碳超脉冲激光和近红外或双波长半导体激光。

3.3 其他治疗

还包括光动力治疗、等离子治疗等，可作为辅助方法用于特殊或疑难病例的治疗。

上述辅助疗法就目前的临床效果来看，尚不及口服抗真菌药物的疗效，因此建议仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。

治疗原则

甲真菌病以药物治疗为主。口服药物治愈率高于外用药物。外用药物不良反应少。与其他药物无相互作用。

口服首选药物为特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑为二线药物。确诊甲真菌病，无口服药物应用禁忌症均可采用口服药物治疗。

局部外用药物治疗是甲真菌病重要治疗手段，目前国内推荐药物为5％阿莫罗芬搽剂。

应用指征为：无甲母受累的远端侧位甲下型或浅表白斑型甲真菌病，受损甲板<50％，受累指趾甲数目<4个，不能耐受口服药物治疗者。

局部外用药物还可与口服药物联合，有研究显示相较于单用口服药物。联合用药在提高疗效和降低复发率方面显示出优势。外用药物还可以作为口服药物停药后维持治疗手段，单中心小样本研究显示，在甲真菌病治愈3年内应用5％阿莫罗芬搽剂组甲真菌病复发率显著低于未用药组。

参考文献：中国真菌学杂志.2022.17(1):1-7.