NEJM述评：导管消融是治疗阵发性房颤的合理策略

房颤是一种最常见的心律不齐形式，患者80岁时的发生风险超过20%。房颤与心脏衰竭，中风，以及死亡率增加相关，随机试验显示旨在维持窦性心律（sinus rhythm）的抗心律失常药物治疗不能改善患者转归。近来，研究者将注意力转移到导管消融方向。一项小型，随机试验选择经抗心律失常药物治疗无效的患者入组，发现导管消融疗法维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。虽然有关生存率和死亡率的受益尚需证实，消融术仍被视为可用于至少对一种抗心律失常药物无应答的人群以维持窦性心率。但消融术应用于药物治疗有效的患者时，其安全性和有效性如何呢？

在本期的NEJM杂志上，Cosedis Nielsen 及其同事报道了抗心律失常药物治疗VS 射频消融术应用于阵发性心房纤维颤动的研究 (MANTRA-PAF)  结果，受试者为未有抗心律失常药物治疗失效经历的患者。在意向治疗分析中，他们发现两组中患者心房颤动累积负荷未见显著性组间差异。然而，2年后，消融组受益开始突显，该组有85%的患者免于房颤，与之相比，药物治疗组仅有71%的患者达到这一目的。更重要的是，药物治疗组有36%的患者转为消融术治疗，而消融术组只有9%的患者转为抗心律失常药物治疗。这一试验结果为有症状的房颤患者的治疗提供了新的选择，且它带来的某些受益有必要强调指出。

首先，哪些患者适于导管消融术是一个很重要的问题。 MANTRA -PAF 试验中的受试患者不超过70岁，有症状的阵发性房颤且无其他主要的心脏疾病。此类患者是消融术的理想候选人群，但此类人群还不到常见阵发性房颤患者的四分之一。试验结果还不宜推广到更大范围的房颤患者人群，大部分该病患者是年老且有其他并存疾病。

第二，导管消融术有实质性的程序风险。死亡率小于2000分之一，但大约4%的患者会出现临床显著性并发症。近来的研究显示，接受消融术治疗的140例患者中，有3例出现心脏压塞，有1例出现严重性中风。让人欣慰的是临床可辨别的中风风险随着时间的推移降至1%以下，但疑虑仍然存在，因为一些栓塞临床上并未发现。肺静脉狭窄，膈神经损伤，以及极少见的心房食道瘘也可能发生。

第三，消融术后房颤很容易复发。目前的研究，类似于这种治疗模式，消融术后有3个月的“空白期”，在此期间可进行抗心律失常药物治疗并且心律失常不会对试验首要终点的达成造成不利影响。房颤在这一时间段内会容易复发并会出现令人不安的症状，需要进行心脏复律和药物治疗。心律失常超过3个月需要进行第二次治疗，目前的试验中消融组患者约有一半会发生这一事件。

最后，临床试验只是临床实践的部分反应。随着仪器，技术以及抗凝处理的改进，消融术会不断完善。程序上的试验终点从心房电位（这一研究中涉及到）进展至靶区的电位分离。可能的情况是，如果出于达到电位隔离的程序性目标而施行消融术，那么临床结局会更好一些；同时这种策略也会因采取更大剂量的消融术而导致更高的并发症风险。消融术试验结果显示这种策略往往需要专家，有经验的操作者才能实施，因此限制了它的推广应用。对房颤患者进行消融术治疗，需要有挑战性的技术，技能，以及经验，才能保证这一程序安全有效地进行。

许多问题仍然存在着。消融术与药物治疗相比，谁的成本效益值更高？消融术可以减少发病率和死亡率，如果这样，它会使无症状患者受益吗？受益会持续多久？对于阵发性房颤患者进行早期消融术治疗会维持患者的窦性心律，会延迟患者向持续性房颤发展吗？大规模导管消融术VS抗心律失常药物治疗阵发性或持续性房颤(CABANA) 试验(CABANA)  trial   (ClinicalTrials.govnumber, NCT00911508)可以解答其中的一部分关键问题。此外，与MANTRA -PAF入组的患者人群相比，纳入CABANA试验的患者年龄可能会更大，可能会有更多的并发症。