特殊病例 | 患者进行连续前锯肌平面阻滞后发生胸壁大血肿

『前锯肌平面阻滞』是一种常用于乳腺手术、开胸手术以及多发肋骨骨折等手术的围术期常用镇痛技术，主要通过阻断走行于前锯肌平面内的胸长神经、胸内侧神经、胸背神经、肋间神经外侧皮支来发挥镇痛作用，操作一般比较安全，并发症主要为有胸外侧动脉等血管损伤，但一般较少见。

Anesthesiology期刊最近刊登了一例连续前锯肌平面阻滞后形成胸壁血肿的病例，提醒我们对于前锯肌平面阻滞的并发症需要引起足够重视。

患者是61岁男性，有深静脉血栓形成史，围术期持续应用肝素，进行双侧肺移植术。

术后第1天在超声引导下进行前锯肌平面阻滞并留置导管，在术后第8天拔除导管（拔除前4小时停止输注肝素，6小时后恢复肝素使用），导管拔除1天后发现一个较大『胸壁血肿』。

图中CT示：胸壁血肿体积为14.4×6.2×16.1cm3，范围累及至前锯肌，并在胸大肌和胸小肌之间延伸。见下图。

注：红色区域表示血肿，绿色线表示前锯肌;矢状面（A和C）和冠状面（B和D）

来源 | 参考文献

决定首选保守治疗处理此胸壁血肿。患者有持续的胸壁肿胀、呼吸和运动疼痛，间歇性使用了血管收缩药物，并输注了红细胞。7天内胸部CT示血肿大小略有增加，后逐渐消散，患者顺利出院。胸壁血肿延长了患者的住院时间。

综上所述，对于开胸的术后患者，尤其是有出血倾向的患者，应谨慎使用连续性前锯肌平面阻滞。由于之前没有关于该阻滞的出血报告，专家将此阻滞评定为具有中等出血风险的外周神经阻滞。

此次连续性前锯肌平面阻滞按照指南原则，并在超声引导下放置导管，但之后患者仍出现持续的胸部肿胀和剧烈疼痛的症状。因此在进行连续性前锯肌平面组滞前尤其是对于进行持续抗凝治疗的患者应考虑胸壁血肿发生的可能性。

经此案例，我们可以通过胸部CT和血管造影有效地诊断这种并发症，同时可以选择保守治疗处理阻滞后稳定的胸壁血肿。

但是对于不断增大的胸壁血肿（伴有血红蛋白下降、临床症状恶化），则需要采取与外伤性胸壁血肿相同的治疗方法，包括微创血管造影栓塞或手术清除血肿。

参考文献：

TUCKER-BARTLEY A, MEDEIROS H, SABOURI A S. Chest Wall Hematoma after Continuous Serratus Anterior Plane Block [J]. Anesthesiology, 2024.