从菜鸟到高手：冠心病介入治疗实战技巧分享

本人在基层医院从事介入工作十一年，并曾数次到多家三甲医院学习介入，初步有了点经验。看国内诸多介入书籍，讲大方法、方向的多，讲实际操作细节的极少。


而我们介入工作是一实际操作性的工作，理论再丰富，再简单的冠脉病变，可能也做不下来。所以，在这里，与大家一起交流介入中的点点滴滴，以期共同促进共同提高！不足之处，欢迎批评指正。


经桡动脉行冠脉造影，多数习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠时多不习惯，不易进入。


我的经验是：做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。（左前斜位——管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上 2-4 cm 处）顺时针旋转（在窦底），至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。


该多功能导管最远的那个弯曲比普通 JR 上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管口已在右冠口上面，则很难到位。


桡动脉造影

常规选用泥鳅导丝，但全程需 X 线透视，否则易进入小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。


优点：桡动脉痉挛率低。


有医疗单位采用普通绿导丝行桡动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一 20 ml 或 50 ml 注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。


优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：桡动脉痉挛几率偏高。


冠脉穿孔的处理

冠脉穿孔是 PCI 一大危急并发症，有时必须带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，患者病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？


自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家交流加上自己设想的方法，可能还有更好的方法，欢迎批评指正）


方法需要两个支架


1. 选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent 1）


2. 再拿一个同样尺寸的支架（stent 2）


3. 把 stent 2 用高压泵小压力打起来，把支架撤出



4. 把支架 2 球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出


5. 把支架 2 球囊套在 stent 1 上，注意两端对齐


6. 把 stent 2 套在支架 1 上，小心地把 stent 2 捏在 stent 1 上（先小力气捏，旋转 90 度，再捏剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）。


这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。


支架大小的选择

1. 支架直径


目测选取支架，LAD 所选支架与所估计血管直径比例，可为 1.1:1 ；而 LCX 所选支架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）:1。


2. 支架长度


目测法：需选好尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位，（如：LADd 病变：正头位；LADp 病变：右肩位或肝位）反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻炼你的眼睛。久而久之，你的眼力就很准了。


球囊测量法：比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架很有帮助。


导丝测量法：部分导丝前端有长度标示，可做参考。


造影角度的调整

展露病变是造影的基本要求，体位角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一探讨。常规角度多选 LAO 45 度、加足位 30 度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。


巧用「吸屏气动作」
深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵隔变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。桡动脉造影时若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。



另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利于导管到位。 若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。


急性心肌梗死急症 PCI 时的球囊

急性闭塞病变急症处理时，导丝已过闭塞段至血管远端，可球囊顺导丝自闭塞处至远端走一下，先不要扩张，造影看一下。若血流好，闭塞处狭窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因为 AMI 时，球囊扩张相对增加血栓的风险，能不扩张则不扩张。


还有一个好处，可以鉴别一下导丝是否在真腔，若球囊前行顺利，则在真腔几不可疑。万一在假腔，球囊不扩张的话，影响也较小。


血栓负荷重时，撤球囊尤要注意，先前送一点球囊，再缓慢回撤，目的是不要把血栓带回血管近端。曾有不少教训：LADp 闭塞，球囊扩张后，把血栓带到了前三叉，LCX 也闭塞了，弄得手忙脚乱、狼狈不堪。


重视球囊后扩张

药物支架时代，尤应注意球囊后扩张问题。后扩张后，支架贴壁更好，血栓形成几率明显降低。老外的 PCI 后血管内超声做的相当普遍，即使肉眼观察支架贴壁已经很好了，而 IVUS 证实支架部分贴壁不良，何况肉眼支架贴壁欠佳的病例呢？


球囊推荐用非顺应性球囊，长度短一些，在支架内高压打起。由于国内病人的经济情况，许多术者在支架时高压释放，若仍贴壁不良，加高压球囊后扩，也不失为一种策略。曾见过多次日本术者在支架释放时，支架释放压常达 20 atm 以上，超过爆破压。在国内目前医疗环境下，建议不超爆破压为妙。

冠脉造影的操练

初学者，早期冠脉造影可能管子老是不到位，左转右转不得法，始终进不了冠脉。操作中应注意几个问题：



1. 冒烟可否发现冠脉？


2. 冠脉开口正常吗 ？向前？向后？向上？向下？


3. 升主动脉直径正常吗？

综合判断一下，造影管是否大致合适，若可以的话，先冒烟找到冠脉口位置，在此附近，转动管子，提拉旋转，顺时针旋转管子头的走向，心中一定要清楚。


必要时冒烟来判断管子是接近还是远离冠脉口，从而决定旋转的方向。不要盲目乱转，即使偶尔转进去，实际操作问题仍在，下一次可能障碍相同。


一定要多动脑，更重要的要有自信，我能行！高手转动也基本是这种办法，多操练，多动脑，一定能行。当然，一个很重要的问题，你一定得会判断管子是否合适？若不合适，即使经验再多，可能也事倍功半。


送导丝导管的窍门

无论送冠脉造影导管还是指引导管，导丝先行是必须执行的原则。导丝的塑形，多参考病变血管直径来塑形，无定法。


个人体会是：硬导丝（绿导丝）或泥鳅导丝不要露出导管过长，一般 10 厘米左右比较合适。露出导管过长，股动脉途径易进颈动脉、锁骨下动脉，桡动脉途径易进降主动脉。


主动脉增宽时，和助手协调不佳，未及时透视，易形成导管盘曲、折扣，给自己带来不必要的麻烦。股动脉途径，送导管，导丝先行，若无阻力，送导管可暂不透视，至导管尾端在病人膝盖附近时，透视胸部，导丝多已在升主动脉，继续操作即可。此法可减少吃射线量。


应注意前送过程中，有阻力，随时停止，并透视观察头端情况，及时调整。若髂动脉扭曲，绿导丝不易通过，可改为泥鳅导丝小心通过。若扭曲明显，并需 PCI，最好换长鞘，以通过扭曲段。


PCI 时保留指引导丝

PCI 时导丝应尽量放至血管远端，这是应遵循的原则，许多站友已经讲了很多了。球囊扩张后或需植入第二枚支架，导丝成功保留住是一很重要的一环。


方法：适当旋松 Y 型阀门（血液自阀门流出），左手拇指食指捏紧导丝，右手直接拉回球囊软塑料段，将导丝及球囊推送段平行放在台面上，左手食中无名三指按压固定导丝，右手轻撤球囊推送杆段。


然后依序左手下撤并固定导丝，右手回拉球囊。球囊出阀门后，旋紧阀门，左手姆食指在阀门处捏紧导丝，右手把球囊从导丝中拉出。从而成功保留了导丝。熟练后，可不必共同固定在台面上（悬空），左手固定导丝，右手轻拉球囊，双手协调把球囊拉出。


导丝的塑形

一般病变：导丝塑形，前端弯曲直径与血管直径大体相同，略有角度。


高度狭窄病变：导丝前端弯曲直径略小一些，更容易通过病变。


需进入边支的导丝：弯曲的角度与边支和主支血管近端的夹角相似，更容易操作。


支架释放压力问题

实践中，很多人会问，支架打了多少压力，12 个，为什么打 12 个？


是经验指导我们打多少压力吗？不正确。目标支架直径是我们打压力的评判标准。大家对所处理病变血管直径，要有较正确的评估，选择大小合适的支架。


释放支架时，打开的支架直径与心中血管的直径去对比，若小一些，就加大压力释放，而不是所谓的「压力越大越好」，压力太大，超过血管直径，易出现远端夹层，甚至血管破裂。


吕树铮教授推荐的方法：释放支架时，达到命名压后，打造影剂，透视观察，支架与血管近段的直径差，若支架直径仍小，就加上 4 个压力左右，达目标直径时即可。


术者心中一定要对所放支架的命名压及增加几个压力支架直径的变化，了若指掌，才能做到心中有数，而不是打多少压力，一片茫然。


导管深插
抛砖引玉下。深插多在球囊或支架在冠脉内时完成，此时支撑力较大，不至于深插时 GC、GW 飞掉。准备深插时，旋开 Y 型阀，右手固定导丝球囊，左手前送 GC，多能深插到位。



必要时，可轻度旋转 GC，透视状态下操作，注意 GC 头端与冠脉口的关系。若 GC 头端已远离冠脉口，可先调整 GC 接近或到位于冠脉口再深插。


距离不太远时，轻退球囊，反作用力 GC 多可进入冠脉，再继续操作。冠脉近端有斑块者，尽可能避免深插导管，以免出现夹层等等并发症。


肱动脉穿刺压迫法

随着桡动脉介入途径的不断推广应用，愈来愈被患者和介入医生所接受，随之即来的，有时肱动脉的穿刺也成了不时之需。穿刺的问题，不细谈了。


介入术后的压迫问题，可能部分医生尚不熟悉。现把我们采用的方法介绍给大家，不当之处，欢迎指正。 用桡动脉压迫夹即可，方法同桡动脉，绿点在穿刺内口处，两边的带缠紧上臂（连不上之处，用胶布粘住接上），然后打压后，撤鞘管，同桡动脉。手肘处附一自制直托（硬塑料或硬纸板制成长筒状），避免肘部屈曲，即可。效果很好。


支架直径的目测选择

支架的直径选择是很重要的，选大了，易出现冠脉夹层、破裂；选小了，支架贴壁不良，增加血栓形成几率。 高手看 PCI 时造影，即可选出合适直径的支架。是长期目看、经验的结晶，需要多看、多练、多总结。


有对照物的选择更为直观，对照物：


1. 球囊


球囊打起来的直径，和血管直径去做对照。2.5 的囊，和血管直径差一点，可选 2.75 支架；差得多一些，选 3.0、3.5 支架。差得更大，可选 4.0。

球囊扩张前，选一个合适直径的球囊，既有利于随后支架的置入，又有利于支架直径的选择。


2. GC


GC 直径可作为选支架的参考，但准确性不如球囊。



另外，冠脉和影像增强器距离的问题，LAD、RCA 支架直径一般选的稍大一点。譬如，目测 LAD 需 2.75 支架，那么选 3.0 多比较合适。LCX 多被放大，支架直径选的稍小一点，譬如目测需 3.0，那么选 2.75 多较合适。

支架打开时，心里一定要装有支架近远端血管的直径，打多少压力，要去和血管直径去做比较。支架打起来过程中，直径比血管直径还小，那就加大压力，直到直径基本等同。


不熟悉的话，可调过来一张支架前的减影图像，来做对照，决定打多少压力。当然要综合兼顾支架近远端的血管直径，如果支架和远端血管直径已经等同或偏大了，而支架近端直径仍小于血管直径。


为防支架远端血管夹层、破裂，压力不要再加大了，可撤支架囊。改大一号的高压囊在支架近段扩张。


支架打起来后，直径大小仍然心中无底时， 还有个小窍门：支架囊撤压，不撤球囊。原位造影，观察一下，支架直径与血管直径的关系，若小于血管直径的话，必要时，原位再高压力扩张支架。

练目力的方法：把以前做过的病例重放，目测所需支架直径及长度，和实际所选支架去做比较。反复练，反复总结，你的眼力水平大涨。


关于冠心病介入治疗法各位有何经验，不妨说出，与大家共享。